Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Καρκίνος προστάτη

Τι είναι ο προστάτης;


Ο προστάτης είναι ένας αδένας, δηλαδή ένα όργανο που παράγει υγρό το οποίο συμμετέχει στην κατασκευή του σπέρματος. Έχει περίπου σχήμα και μέγεθος κάστανου και βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (τελικό τμήμα παχέος εντέρου), όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα. Επιπλέον, περιβάλλει την ουρήθρα απ’ όπου αποβάλλονται τα ούρα και το σπέρμα. Έχει πόρους που καταλήγουν (εκβάλλουν) στην προστατική μοίρα της ουρήθρας και αποτελείται από 3 λοβούς, έναν κεντρικό και δύο σε κάθε πλευρά. Ο προστάτης αποτελείται εν μέρει από μυικό ιστό και εν μέρει αδενικό.

Ανατομική εντόπιση του προστάτη αδένα. Ο προστάτης (prostate) βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (rectum(. Η ουρήθρα (urethra) διασχίζει τον προστάτη. Πηγή: http://www.hopkinsmedicine.org/

Ποια είναι η λειτουργία και χρησιμότητα του προστάτη;


Ο προστάτης είναι μέρος του αναπαραγωγικού συστήματος στον άνδρα και ο κύριος ρόλος του είναι να εκκρίνει ένα υγρό που συμμετέχει στο σχηματισμό του σπέρματος. Κατά τη διάρκεια του οργασμού, οι μυικές ίνες που όπως είπαμε διαθέτει ο προστάτης, συσπώνται και ωθούν το προστατικό υγρό στην ουρήθρα μαζί με το σπέρμα που παράγεται στους όρχεις.

Οι πιο συχνές παθήσεις του προστάτη αδένα είναι η προστατίτιδα (λοίμωξη από κάποιο μικρόβιο), η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος του προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του προστάτη;


Ο καρκίνος του προστάτη πολύ συχνά δεν προκαλεί κάποιο ιδιαίτερο σύμπτωμα. Σε μερικές μάλιστα περιπτώσεις, μέχρι τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα, η νόσος μπορεί να έχει ήδη εξαπλωθεί και έξω από τον προστάτη, στο περιπροστατικό λίπος, στις σπερματοδόχες κύστεις ή σπανιότερα στα οστά. Αυτό συμβαίνει διότι οι περισσότεροι καρκίνοι του προστάτη εντοπίζονται στην περιφέρεια του αδένα, μακριά από την ουρήθρα και έτσι δεν προκαλούν αποφρακτικά συμπτώματα.

Ωστόσο, μερικά μη-ειδικά συμπτώματα που μπορούν να υποψιάσουν κάποιον, είναι τα παρακάτω. Τονίζουμε εδώ ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτά οφείλονται σε καλοήθη αίτια και όχι σε καρκίνο του προστάτη. Τέτοια (καλοήθη) αίτια είναι για παράδειγμα η προστατίτιδα (μικροβιακή λοίμωξη του προστάτη), η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, κλπ.

  • Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης.
  • Διακοπτόμενη ούρηση.
  • Ασθενής ροή των ούρων (τα ούρα δεν διαγράφουν τόξο και π.χ. το άτομο μπορεί να λερώνει τα υποδήματά του)
  • Συχνουρία, ιδιαίτερα κατά τις νυχτερινές ώρες.
  • Πόνος κατά την ούρηση ή αίσθημα καύσου, δηλαδή καψίματος κατά την ούρηση (καυσουρία).
  • Αίμα στο σπέρμα ή στα ούρα.
  • Στυτική δυσλειτουργία.
  • Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις:
    • Αιματοχεσία δηλαδή η απώλεια αίματος από το ορθό, λόγω διήθησης του εντέρου.
    • Υδρονέφρωση, δηλαδή διάταση/διόγκωση των ουρητήρων και των νεφρών λόγω απόφραξης των ουρητήρων στο σημείο που εκβάλλουν στην ουροδόχο κύστη.
    • Πόνο στα οστά, όταν έχει κάνει μεταστάσεις στα κόκαλα.

Εάν παρουσιάζετε κάποιο αυτά τα συμπτώματα μην πανικοβάλεστε και ενημερώστε το θεράποντα ουρολόγο σας για να σας καθοδηγήσει. Όπως είπαμε τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε άλλα αίτια άσχετα με τον καρκίνο.

Επιδημιολογία


Ο καρκίνος του προστάτη θεωρείται νόσος της «μεγάλης» ηλικίας, αφού εμφανίζεται κατά μέσο όρο στην ηλικία των 70 ετών. Ωστόσο, με τη διάδοση των εξετάσεων προσυμπτωματικού ελέγχου (screening tests), όπως είναι η μέτρητη του PSA, αυξάνεται ο αριθμός των ανδρών που διαγιγνώσκονται σε μικρότερες ηλικίες. Ο καρκίνος του προστάτη δεν φαίνεται να συσχετίζεται αιτιολογικά με την καλοήθη υπερπλασία του (Benign Prostatic Hypertrophy, BPH). Ωστόσο, επειδή η ΚΥΠ συχνά προκαλεί αύξηση του PSA, μπορεί κατά σύμπτωση να οδηγήσει σε μία διάγνωση ενός καρκίνου.

Σταδιοποίηση και διαβάθμιση ρίσκου


Πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας είναι σημαντικό να προηγηθούν ορισμένες εξετάσεις, οι οποίες θα καθορίσουν την έκταση της νόσου, την επιθετικότητα του όγκου και κατά συνέπεια το καλύτερο θεραπευτικό πλάνο. Τέτοιες πληροφορίες μας δίνουν:

  • Η κλινική εξέταση: αν υπάρχει ψηλαφητή σκληρία στον προστάτη.
  • Η μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας / πολυπαραμετρική εξέταση του προστάτη: αν υπάρχει επέκταση του όγκου έξω από την κάψα του προστάτη (εξωπροστατική επέκταση), διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων ή διογκωμένοι λεμφαδένες στην πυέλο.
  • Η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου έξω από την πύελο.
  • Το σπινθηρογράφημα των οστών: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου στα οστά.
  • Η τιμή του καρκινικού δείκτη PSA: αναλόγως πόσο αυξημένο είναι, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.
  • Το πόρισμα της βιοψίας / ιστοπαθολογικής εξέτασης: αναλόγως τη μορφολογία των κυττάρων, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου προστάτη, όπως άλλωστε και των άλλων κακοηθειών, γίνεται με βάση το σύστημα TNM, από τα αρχικά των λέξεων Tumor (Όγκος), Node (Λεμφαδένες) και M (Μεταστάσεις). Δηλαδή το στάδιο καθορίζεται από το μέγεθος ή την έκταση του όγκου (T), την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων (N) και την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων σε άλλα όργανα.

Μέγεθος του όγκου
Τ1: Όγκος που δεν είναι κλινικά εμφανής με ψηλάφηση ή απεικόνιση (π.χ. όγκος ο οποίος είτε αποτελεί τυχαίο εύρημα είτε όγκος που βρέθηκε από βιοψία ύστερα από αυξημένο PSA).
Τ2: Ο όγκος εντοπίζεται μέσα στον προστάτη. Δηλαδή δεν έχει διασπάσει την κάψα του (περίβλημα του προστάτη) ούτε έχει διηθήσει τις σπερματοδόχες κύστεις.
Τ3: Ο όγκος διασπά την κάψα του προστάτη και επεκτείνεται είτε στο περιπροστατικό λίπος (στάδιο T3a) είτε στις σπερματοδόχες κύστεις (στάδιο T3b).
Τ4: Ο προσπάτης έχει καθηλωθεί από τον όγκο ή ο όγκος διηθεί παρακείμενες ανατομικές δομές όπως τον έξω σφιγκτήρα του ορθού, την ουροδόχο κύστη,  τους ανελκτήρες μύες της πυέλου και/η το πυελικό τοίχωμα.

Λεμφαδένες
N0: Η νόσος δεν έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες (δηλαδή στους «κοντινο΄΄υς» λεμφαδένες).
N1: Η νόσος έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες.

Μεταστάσεις
Μ0: Απουσία μετασταστικής νόσου
Μ1: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε περιοχές του σώματος μακριά από το ρινοφάρυγγα (π.χ. οστά, πνεύμονες, ήπαρ)

Στη συνέχεια γίνεται ομαδοποίηση των επιμέρους παραμέτρων T, N, M (μαζί με την τιμή του PSA και του Gleason score) στα κλινικά και προγωνστικά στάδια της νόσου, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

Θεραπεία


Η αντιμετώπισή του μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους, αναλόγως με την έκταση της νόσου (εντοπισμένος, τοπικά προχωρημένος, μεταστατικός), την επιθετικότητά του ή αλλιώς σε ποια κατηγορία «κινδύνου» ανήκει (πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου, υψηλού ή πολύ υψηλού ρίσκου), την παρουσία άλλων προβλημάτων υγείας και φυσικά αναλόγως με την επιθυμία του ίδιου του ατόμου. Οι θεράποντες ιατροί (ουρολόγος κατ’ αρχάς, ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος και παθολόγος – ογκολόγος) είναι οι αρμόδιοι για να εξηγήσουν στον ασθενή τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε προσέγγισης.

Σε γενικές γραμμές οι μέθοδοι αντιμετώπισης είναι η ενεργητική παρακολούθηση (active surveillance) η οποία αντικατέστησε την παλαιότερη «προσεκτική αναμονή» (watchful waiting), η ριζική προστατεκτομή, η ριζική ακτινοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία.

​Στις περιπτώσεις εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να επιλέξει ανάμεσα  στο χειρουργείο και στην ακτινοθεραπεία με περίπου παρόμοια αποτελέσματα. Για πιο προχωρημένους και πιο επιθετικούς όγκους, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ριζική προστατεκτομή και η ακτινοθεραπεία να δοθεί μετεγχειρητικά μόνη της ή σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία, αν η αφαίρεση δεν είναι πλήρης ή η νόσος υποτροπιάσει, δηλαδή αν το PSA αρχίσει ν’ ανεβαίνει πάλι μετά το χειρουργείο.

Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην ακτινοθεραπεία, είτε ως μόνη θεραπεία είτε σε συνδυασμό με τους δύο άλλους θεραπευτικούς πυλώνες, τη ριζική προστατεκτομή και την ορμονοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη


Η ακτινοθεραπεία μπορεί να δοθεί είτε ως εξωτερική ακτινοθεραπεία, δηλαδή εκ των έξω ακτινοβόληση του προστάτη, είτε ως εσωτερική ακτινοθεραπεία, γνωστή με την ονομασία βραχυθεραπεία. Η βραχυθεραπεία μπορεί να γίνει είτε με την εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων στον προστάτη αδένα που ακτινοβολούν για 9-12 μήνες μετά την εμφύτευση (αλλά παραμένουν για πάντα), είτε με την εισαγωγή ενδοϊστικών καθετήρων στον προστάτη, οι οποίοι αφαιρούνται μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η πρώτη τεχνική ονομάζεται LDR: Low Dose Rate (χαμηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία), ενώ η δεύτερη HDR: High Dose Rate (υψηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία). Το αν η θεραπεία μπορεί να γίνει με εσωτερική ή εξωτερική ακτινοβόληση, έχει να κάνει με το στάδιο της νόσου και το μέγεθος του προστάτη. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην εξωτερική ακτινοθεραπεία, η οποία είναι η πιο συχνή μέθοδος.

Η ακτινοθεραπεία είναι μια αναίμακτη θεραπεία η οποία δεν προκαλεί ιδιαίτερη ακράτεια ούρων, επιβαρύνει λιγότερο τη στυτική λειτουργία και χάρη στις σύγχρονες τεχνικές παρουσιάζει μικρά ποσοστά παρενεργειών από το γαστρεντερικό (π.χ. διάρροια) και το ουροποιητικό (π.χ. συχνουρία). Παρακάτω θα εξηγήσουμε τη διαδικασία που ακολουθεί κάποιος για να κάνει ακτινοβολίες για καρκίνο του προστάτη.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας


Για να υποβληθεί κάποιος σε ακτινοθεραπεία γενικώς και εν προκειμένω για καρκίνο του προστάτη, πρέπει να προηγηθεί μια (ανώδυνη) διαδικασία που ονομάζεται προσομοίωση με αξονική τομογραφία (CT simulation). Κατά τη διάρκεια αυτής της προετοιμασίας, ο ασθενής ξαπλώνει σ’ ένα κρεβάτι και ακινητοποιείται (επίσης ανώδυνα) με τη βοήθεια ειδικών εξαρτημάτων ακινητοποίησης. Τοποθετούνται κάποια πολύ μικρά σημάδια στο δέρμα της περιοχής που θα ακτινοβοληθεί, είτε με μαρκαδόρο είτε με τατού αναλόγως την τακτική του εκάστοτε ακτινοθεραπευτικού κέντρου.

Ειδικός αξονικός τομογράφος για σχεδιασμό θεραπείας. Ο ασθενής ξαπλώνει σε θέση θεραπείας, τοποθετούνται κάποια μικρά σημαδάκια στην περιοχή της λεκάνης και στη συνέχεια λαμβάνονται οι εικόνες της τομογραφίας. Η όλη διαδικασία είναι ανώδυνη.

Στη συνέχεια γίνεται μια αξονική τομογραφία της πυέλου (λεκάνης), πάνω στην οποία ο γιατρός, ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος, σχεδιάζει τόσο τον όγκο-στόχο (προστάτης, σπερματοδόχες κύστεις, λεμφαδενικές περιοχές πυέλου), όσο και τα φυσιολογικά γειτονικά όργανα (ουροδόχος κύστη, ορθό, λεπτό έντερο, μηριαία οστά, βολβός του πέους, κλπ). Στην παράκατω εικόνα βλέπουμε μια ενδεικτική τομή. Στην πραγματικότητα αυτός ο σχεδιασμός πρέπει να γίνει σε όλες τις τομές της αξονικής τομογραφίας, μια διαδικασία σημαντικά χρονοβόρα.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας προστάτη
Αξονική τομογραφία πυέλου, όπου φαίνεται ο σχεδιασμός ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη. Ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος σχεδιάζει τον όγκο-στόχο (σπερματοδόχες κύστεις και γειτονικές λεμφαδενικές περιοχές στη συγκεκριμένη τομή-φωτογραφία) καθώς και τα όργανα που πρέπει να προστατευτούν από την ακτινοβολία (ουροδόχος κύστη, ορθό, μηριαία οστά).

Κατασκευή πλάνου θεραπείας


Το επόμενο βήμα είναι η κατασκευή του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοφυσικό του τμήματος της ακτινοθεραπείας. Ο ακτινοφυσικός (ή και Φυσικός Ιατρικής) είναι απόφοιτος πανεπιστημιακής εκπαίδευσης, σχολής Φυσικού, με μεταπτυχιακές σπουδές και πρακτική εξάσκηση, μεταξύ άλλων, στη χρήση ακτινοβολιών για τη θεραπεία του καρκίνου. Είναι ο επαγγελματίας υγείας που με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού, του λεγόμενου συστήματος σχεδιασμού θεραπείας (treatment planning system) κατασκευάζει το πλάνο θεραπείας για κάθε ασθενή. Η τεχνική με την οποία γίνεται στις μέρες μας η ακτινοβόληση για καρκίνο του προστάτη είναι η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT). Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Ένα παράδειγμα πλάνου ακτινοθεραπείας για ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

 

Πλάνο θεραπείας σε ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή ενδάιμεσης δόσης ακτινοβολίας, ενώ η κίτρινη στην περιοχή ενός διογκωμένου λεμφαδένα που λαμβάνει υψηλή δόση. Παρατηρούμε πως με τη χρήση της IMRT αποφεύεγεται η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (ορθού).
Share

Ακτινική κυστίτιδα

Τι είναι η ακτινοθεραπεία;


Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας για την θεραπεία του καρκίνου. Είναι δηλαδή ηλεκτρομαγνητική (ή και σωματιδιακή) ακτινοβολία υψηλής ενέργειας, τόσης ώστε να μπορεί να δημιουργεί ιονισμούς μέσα στην ύλη (εξού και η ονομασία της). Ιονισμός ονομάζεται η φυσική διαδικασία κατά την οποία ένα άτομο ή μόριο χάνει ή αποκτά ηλεκτρόνια. Οι εν λόγω ιονισμοί είναι βλαπτικοί για τα καρκινικά κύτταρα επειδή προκαλούν χημικές βλάβες, κυρίως, στο DNA τους. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη δράση της ακτινοθεραπείας, μπορείτε να μεταβείτε στο αντίστοιχο άρθρο.

Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως η βασική θεραπεία (π.χ. στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, μαζί με ακτινοεαυσθητοποιό χημειοθεραπεία), ως συμπληρωματική θεραπεία (π.χ. μετεγχειρητικά στον καρκίνο του ενδομητρίου ή στο καρκίνο του ορθού) ή παρηγορικά-ανακουφιστικά.

Τι είναι η ακτινική κυστίτιδα;


Η ακτινική κυστίτιδα είναι μία πιθανή επιπλοκή της ακτινοθεραπείας για όγκους που εντοπίζονται μέσα στην πύελο, δηλαδή μέσα στη λεκάνη. Τέτοιοι είναι ο καρκίνος του προστάτη, της ουροδόχου κύστεως, του ορθού (παχέος εντέρου), του τραχήλου της μήτρας, κλπ.

Η ουροδόχος κύστη μπορεί να ακτινοβοληθεί είτε σκόπιμα, όταν ο όγκος βρίσκεται στην ουροδόχο κύστη (προφανώς), είτε αναπόφευκτα όταν ο όγκος βρίσκεται σε άμεση ανατομική σχέση μαζί της, όπως π.χ. ο προστάτης στους άντρες ή η μήτρα στις γυναίκες.

Σε ποιες κατηγορίες διακρίνεται η ακτινική κυστίτιδα;


Η ακτινική κυστίτιδα διακρίνεται στην οξεία και στην όψιμη ή χρόνια, ανάλογα με τη χρονική στιγμή που αναπτύσσεται σε σχέση με την ακτινοθεραπεία.

Η οξεία κυστίτιδα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας ή αμέσως μετά την ολοκλήρωσή της. Είναι συνήθως αυτο-περιοριζόμενη, δηλαδή αποδράμει μόνη της, χωρίς ιατρική παρέμβαση ή όταν αυτή είναι απαραίτητη είναι συνήθως συντηρητική. Η όψιμη-χρόνια κυστίτιδα, αντιθέτως, εμφανίζεται μετά από 6 μήνες έως και 20 χρόνια από την ολοκλήρωση των ακτινοθεραπειών, και αναλόγως προς τη βαρύτητα της μπορεί να χρειαστεί συντηρητική ή και επεμβατική αντιμετώπιση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ακτινικής κυστίτιδας;


Η οξεία ακτινική κυστίτιδα εμφανίζεται, όπως είπαμε, είτε κατά τη διάρκεια των συνεδριών της ακτινοθεραπείας είτε μετά την ολοκλήρωσή της. Τα συμπτώματα που βιώνουν οι ασθενείς περιλαμβάνουν την δυσουρία (ενόχληση κατά την ούρηση), η συχνουρία (αυξημένη συχνότητα ούρησης) και η έπειξη προς ούρηση. Έπειξη για ούρηση είναι η απότομη και έντονη επιθυμία για ούρηση που είναι δύσκολο να την αναστείλει το άτομο. Η κατάσταση αυτή περνάει από μόνη της και σπάνια διαρκεία περισσότερο από 3 μήνες.

Η όψιμη-χρόνια κυστίτιδα εμφανίζεται, όπως είπαμε, 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση των ακτινοθεραπειών έως και 20 έτη αργότερα. Πάντως, η μέση χρονική περίοδος που μεσολαβεί είναι περί τα 3 έτη.

Πώς αναπτύσσεται η ακτινική κυστίτιδα;


Η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστεως οδηγεί σε ισχαιμία του βλεννογόνου της. Ισχαιμία ονομάζεται η παθολογική μείωση της ροής του αίματος προς κάποιον ιστό. Βλεννογόνος ονομάζεται η στιβάδα των κυττάρων που επαλείφουν το εσωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως. Εκτός από την ισχαιμία, συνυπάρχει και βλάβη στο βλεννογόνο της κύστης, με αποτέλεσμα οι υπο-επιθηλιακοί ιστοί (αυτοί που βρίσκονται κάτω από το επιθήλιο) να εκτίθεται στην καυστική δράση των ούρων.

Οι όψιμες-χρόνιες αντιδράσεις εμφανίζονται λόγω ανάπτυξης ίνωσης στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως, έκτασης των αγγείων (τηλεαγγειεκτασίες).

Οι ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από άλλα νοσήματα της γενικής παθολογίας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ακτινικής κυστίτιδας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επίσης προηγηθείσες επεμβάσεις στην πύελο για άσχετο με την τρέχουσα πάθηση λόγο και η χορήγηση χημειοθεραπείας, μπορεί ν’ αυξήσουν τον εν λόγω κίνδυνο.

Πώς διαβαθμίζεται η σοβαρότητα της ακτινικής κυστίτιδας;


1ου βαθμού. Ήπια ατροφία του επιθηλίου της κύστης ή τηλεαγγειεκτασίες (από κυστεοσκόπηση), μικροσκοπική αιματουρία (από γενική ούρων).
2ου βαθμού. Μέτρια συχνουρία, γενικευμένες τηλεαγγειεκτασίες, διαλείπουσα μακροσκοπική αιματουρία, διαλείπουσα ακράτεια ούρων.
3ου βαθμου. Σοβαρή συχνουρία, σοβαρές τηλεαγγειεκτασίες, εμμένουσα ακράτεια ούρων, μειωμένη χωρητικότητα κύστης (<150mL), συχνή αιματουρία.
4ου βαθμου. Νέκρωση, σχηματισμός συριγγίου, αιμορραγική κυστίτιτδα, χωρητικότητα κύστης <100mL, ανθεκτική ακράτεια που απαιτεί καθετηριασμό ή χειρουργική παρέμβαση.

Πώς προλαμβάνεται η εμφάνιση της ακτινικής κυστίτιδας;


Με τις νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας (τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία, ακτινοθεραπεία IMRT, τρισδιάσταστη βραχυθεραπεία, κλπ) αλλά και τον εξελιγμένο τεχνολογικό εξοπλισμό (γραμμικοί επιταχυντές με υψηλής ενέργειας δέσμες και δυνατότητα απεικόνισης πριν την θεραπεία), η έκθεση των φυσιολογικών ιστών μειώνεται σημαντικά.

Για οποιεσδήποτε απορίες απευθυνθείτε στο θεράποντα ιατρό σας.

Βιβλιογραφία


1. Smit, S. G. & Heyns, C. F. Management of radiation cystitis. Nat. Rev. Urol. 7, 206–214 (2010).

Share

Καρκίνος ρινοφάρυγγα

Ανατομία: που βρίσκεται ο ρινοφάρυγγας;


Ο φάρυγγας διακρίνεται στο ρινοφάρυγγα (nasopharynx), στο στοματοφάρυγγα (oropharynx) και στον υποφάρυγγα (hypopharynx). Ο ρινοφάρυγγας βρίσκεται πίσω από τη ρινική κοιλότητα πάνω από το επίπεδο της μαλθακής υπερώας. Προς τα πάνω αφορίζεται από τα οστά της βάσης του κρανίου ενώ προς τα πίσω από τους πρώτους αυχενικούς σπονδύλους.

Ανατομία ρινοφάρυγγα
Ανατομία ρινοφάρυγγα (nasopharynx). Ο ρινοφάρυγγας βρίσκεται πίσω από τη ρινική κοιλότητα (nasl cavity), κάτω από τα οστά της βάσης του κρανίου, πάνω από το επίπεδο της μαλθακής υπερώας (oral cavity) και μπροστά από τη σπονδυλική στήλη. Πηγή: canver.gov

Ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα επομένως εξορμάται από κύτταρα που βρίσκονται στην εν λόγω περιοχή.

Επιδημιολογία


Ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα παρουσιάζει έντονη γεωγραφική κατανομή, δηλαδή η συχνότητά του είναι διαφορετική σε διάφορες περιοχές της γης. Π.χ. είναι σχετικά σπάνιος στις ΗΠΑ ενώ ιδιαίτερα συχνός στην Κίνα. Σχετίζεται με λοίμωξη με τον ιό Eibstein Barr της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και η συσχέτιση αυτή είναι ανεξάρτητη της γεωγραφικής κατανομής. Εμφανίζεται συχνότερα σε άντρες απ’ ό,τι σε γυναίκες με αναλογία περίπου 3 προς 1 και σε μικρότερες ηλικίες απ’ ό,τι άλλα νεοπλάσματα της κεφαλής και τραχήλου. Μάλιστα ένα 20% των ασθενών είναι μικρότεροι από 30 έτη.

Συμπτώματα


Ανώδυνη τραχηλική διόγκωση
Ένα από τα πρώτα συμπτώματα είναι η διόγκωση στην περιοχή της τραχηλικής χώρας, όπου ο ασθενής ψηλαφά ένα μόρφωμα στο λαιμό του. Το ποσοστό των ασθενών που έχουν κατά τη στιγμή της διάγνωσης διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες φτάνει έως και το 87%. Οι αδένες που προσβάλλονται συχνότερα στο πλαίσιο της λεμφογενούς επέκτασης της νόσου είναι οι οπισθοφαρυγγικοί λεμφαδένες (εκ φύσεως αψηλάφητοι) και στη συνέχεια οι εν τω βάθει τραχηλικοί και οι οπίσθιοι τραχηλικοί (ψηλαφητοί). Οι διογκωμένοι λεμφαδένες μπορεί να είναι είτε μόνο από τη μία πλευρά του τραχήλου (μονόπλευροι) είτε και στις δύο πλευρές (αμφοτερόπλευροι). Περίπου το 50% των ασθενών παρουσιάζουν αμφοτερόπλευρη διόγκωση. Μάλιστα, ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα έχει τόσο μεγάλη τάση επέκτασης προς τους λεμφαδένες του τραχήλου που μπορεί να έχει ήδη μετασταθεί χωρίς καν να υπάρχει ευδιάκριτη εξεργασία στον ρινοφάρυγγα.

Συμπτώματα από το ους (αυτί)
Δεύτερα σε συχνότητα είναι τα συμπτώματα από το ους, όπως αίσθημα βάρους στο αυτί, διαταραχή της ακοής, εμβοές, μέση ωτίτιδα, κλπ. Τα συμπτώματα αυτά προκαλούνται λόγω της απόφραξης του στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας (κίτρινος κύκλος στην παρακάτω εικόνα) από τον όγκο, η οποία απόφραξη οδηγεί σε αδυναμία εξισορρόπησης της πίεσης εκατέρωθεν της τυμπανικής μεμβράνης.

Καρκίνος ρινοφάρυγγα και απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας.
Καρκίνος ρινοφάρυγγα και απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας. Ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα (nasopharynx) μπορεί να προκαλέσει απόφραξη του έσω στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας (auditory tube). Το αποτέλεσμα είναι η αδυναμία εξισορρόπησης της πίεσης εκατέρωθεν της τυμπανικής μεμβράνης και η δημιουργία συμπτωμάτων από το ους (αυτί). Πηγή: βλ. Βιβλιογραφία.

Συμπτώματα από τη μύτη
Τα συμπτώματα από τη μύτη μπορεί να περιλαμβάνουν επίσταξη (ρινορραγία) ή και αίσθημα ρινικής απόφραξης («βουλωμένη μύτη»). Βέβαια, αυτό δεν σημαίνει πως όποιος έχει αυτά τα συμπτώματα έχει όγκο στον ρινοφάρυγγα.

Συμπτώματα από τον οφθαλμό
Εάν ο όγκος του ρινοφάρυγγα επεκταθεί προς τα εμπρός, δηλαδή προς τον οφθαλμικό κόγχο είναι δυνατόν να προκαλέσει πρόπτωση οθφαλμού, διπλωπία ή και οπισθοβολβικό πόνο.

Νευρολογικά συμπτώματα
Πιο σπάνια είναι τα συμπτώματα που προκαλούνται από παράλυση των εγκεφαλικών συζυγιών (εγκεφαλικές συζυγίες ονομάζονται διάφορα νεύρα που εκπορεύονται από τον εγκεφάλο και μπορεί να προσβληθούν στο επίπεδο της βάσης του κρανίου από τη μάζα του ρινοφάρυγγα). Οι εγκεφαλικές συζυγίες είναι κατά σειρά: οσφρητικό, οπτικό, κοινό κινητικό, τροχιλιακό, τρίδυμο, απαγωγό, προσωπικό, ακουστικό, γλωσσοφαρυγγικό, πνευμονογαστρικό, παραπληρωματικό και υπογλώσσιο νεύρο.

Η προσβολή της ΙΙ έως VI συζυγίας ονομάζεται πετροσφηνοειδές σύνδρομο του Jacod και χαρακτηρίζεται από οφθαλμοπληγία (παράλυση των μυών που κινούν τον οθφαλμό), σύστοιχη απώλεια της όρασης και νευραλγία τριδύμου.

Η προσβολή της IX έως XII συζυγίας ονομάζεται οπισθοπαρωτιδικό σύνδρομο του Villaret και χαρακτηρίζεται από δυσφωνία (παράλυση των φωνητικών χορδών), αναισθησία του λάρυγγα, δυσφαγία (δυσκολία κατά την κατάποση λόγω παράλυσης του ανώτερου σφιγκτήρα του φάρυγγα), απώλεια γεύσης στο οπίσθιο 1/3 της γλώσσας, απόκλιση της γλώσσας, ατροφία του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (ο στερνοκλειδομαστοειδής νευρώνεται από την XI εγκεφαλική συζυγία) και σύνδρομο Horner με πτώση του βλεφάρου, μύση και αδυναμία εφίδρωσης στην πάσχουσα πλευρά.

Διάγνωση


Για να τεθεί η διάγνωση του καρκίνου του ρινοφάρυγγα απαιτείται η λήψη βιοψιών. Το υλικό της βιοψίας μπορεί να παρθεί από την πρωτοπαθή βλάβη του ρινοφάρυγγα είτε με τη βοήθεια ειδικού ενδοσκοπίου που χειρίζεται ο ΩΡΛ ιατρός, είτε από τυχόν μεταστατική νόσο στους λεμφαδένες του τραχήλου. Στην τελευταία περίπτωση αυτό μπορεί να γίνει είτε με ανοικτή βιοψία είτε με βιοψία δια λεπτής βελόνης (fine needle aspiration, FNA).

Σε ιστολογικό επίπεδο ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα υποδιαιρείται σε 3 κατηγορίες με βάση τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.

1. Πλακώδες κερατινοποιούμενο καρκίνωμα (WHO type I)
2. Πλακώδες μή κερατινοποιούμενο καρκίνωμα (WHO type II)
3. Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα / λεμφοεπιθηλίωμα (WHO type III)

Το πλακώδες καρκίνωμα κάνει πιο συχνά τοπικές υποτροπές και λιγότερο συχνά απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αντιθέτως, το αδιαφοροποίητο λεμφοεπιθηλίωμα ελέγχεται τοπικά, αλλά έχει την τάση να μεθίσταται σε απομακρυσμένα μέρη.

Σταδιοποίηση


Βασική αρχή της ογκολογίας είναι η σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή η κατάταξή της σε κάποιο στάδιο αναλόγως με την έκτασή της. Η σταδιοποίηση είναι πολύ σημαντική διότι καθορίζει το είδος της θεραπείας, αλλά και την πρόγνωση της πορείας της νόσου. Η σταδιοποίηση του καρκίνου του ρινοφάρυγγα γίνεται με βάση το σύστημα σταδιοποίησης TNM, που λαμβάνει υπόψη του το μέγεθος του όγκου (T από τη λέξεη Tumor), τον αριθμό, το μέγεθος και την εντόπιση των λεμφαδένων του τραχήλου (N από τη λέξη Nodes) και τέλος από την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων (M από το Metastasis).

Μέγεθος του όγκου
Τ1: Ο όγκος περιορίζεται στον ρινοφάρυγγα. Ο όγκος μπορεί να έχει επεκταθεί προς τον στοματοφάρυγγα και/ή στις ρινικές κοιλότητες αλλά όχι πιο μακριά.
Τ2: Ο όγκος επεκτείνεται προς τα πλάγια (δεξιά ή αριστερά) στον παραφαρυγγικό χώρο, αλλά δεν διηθεί οστέινες δομές.
Τ3: Ο όγκος έχει επεκταθεί στις παραρρίνιες κοιλότητες και/ή στις παρακείμενες οστέινες δομές.
Τ4: Ο όγκος έχει επεκταθεί εντός του κρανίου και/ή προσβάλλει κρανιακά νεύρα (εγκεφαλικές συζυγίες) ή στον υποφάρυγγα ή στον οφθαλμικό κόγχο.

Λεμφαδένες
N0: Η νόσος δεν έχει επεκταθεί στους λεμφαδένες
N1: Επέκταση σε 1 ή περισσότερους λεμφαδένες από τη μία πλευρά του τραχήλου ή επέκταση αμφοτερόπλευρα στου οπισθοφαρυγγικούς λεμφαδένες. Σε κάθε περίπτωση κανένας λεμφαδένας δεν είναι μεγαλύτερος από 6 εκατοστά.
Ν2: Επέκταση σε λεμφαδένες και στις δύο πλευρές του τραχήλου, κανένας όμως μεγαλύτερος από 6 εκατοστά.
Ν3: Επέκταση σε λεμφαδένες που είτε:
N3a: Είναι μεγαλύτεροι από 6 εκατοστά
N3b: Εντοπίζονται στην υπερκλείδια περιοχή (γνωστή και ως υπερκλείδιος βόθρος)

Μεταστάσεις
Μ0: Απουσία μετασταστικής νόσου
Μ1: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε περιοχές του σώματος μακριά από το ρινοφάρυγγα (π.χ. οστά, πνεύμονες, ήπαρ)

Στη συνέχεια γίνεται ομαδοποίηση των επιμέρους παραμέτρων T, N, M στα κλινικά στάδια της νόσου που είναι τέσσερα: I, II, III, V. Για παράδειγμα το στάδιο T3N1M0 χαρακτηρίζεται ως στάδιο III. Ας δούμε αναλυτικά.

Σταδιοποίηση καρκίνου του ρινοφάρυγγα.
Σταδιοποίηση καρκίνου του ρινοφάρυγγα.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις με τις οποίες σταδιοποιείται ένας ασθενής με καρκίνο του ρινοφάρυγγα είναι η αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου και τραχηλικής χώρας και/ή μαγνητική τομογραφία. Σε τοπικά προχωρημένη νόσο μπορεί να διενεργηθεί και ένα σπινθηρογράφημα οστών για αποκλεισμό απομακρυσμένης νόσου στα οστά.

Μαγνητική τομογραφία σε ασθενή με καρκίνο του ρινοφάρυγγα.
Μαγνητική τομογραφία σε ασθενή με καρκίνο του ρινοφάρυγγα. Πηγή: Dr Frank Gailard, Radiopaedia.org

Θεραπεία


Ακτινοθεραπεία
Λόγω της ιδιαίτερης ανατομικής εντόπισης του καρκίνου του ρινοφάρυγγα και της τάσης του για γρήγορη αμφοτερόπλευρη εξάπλωση στους λεμφαδένες του τραχήλου (συμπεριλαμβανομένων και των πλαγίων οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων του Rouvière που κατά κανόνα είναι χειρουργικά μη εξαιρέσιμοι), η θεραπεία εκλογής είναι κυρίως η ακτινοθεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Οι τραχηλικοί λεμφαδένες ακόμη κι αν είναι μεγάλοι σε μέγεθος είναι πολύ ακτινοευαίσθητοι και δυνητικά ιάσιμοι. Η συνολική δόση που χορηγείται είναι 65-70 Gy, δηλαδή 30 έως 35 θεραπείες με ημερήσια δόση 2Gy (35 x 2Gy = 70Gy). Εκτός από την πρωτοπαθή βλάβη στο ρινοφάρυγγα, ακτινοβολούνται όλοι οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες του τραχήλου καθώς επίσης και οι περιοχές του τραχήλου που ναι μεν δεν έχουν απεικονίσιμη νόσο αλλά είναι αυξημένη η πιθανότητα να έχουν επεκταθεί σε αυτούς τα νεοπλασματικά κύτταρα. Η διαφορά έγκειται στη διαφορετική δόση ακτινοβολίας που θα πάρουν οι διάφορες περιοχές.

Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί στα εξής κλινικά σενάρια:
1. Ως εισαγωγική χημειοθεραπεία (induction chemotherapy). Πριν δηλαδή την έναρξη των ακτινοθεραπειών, χορηγούνται κάποιοι κύκλοι χημειοθεραπείας. Αυτό γίνεται συνήθως όταν έχουμε πολύ τοπικά προχωρημένη νόσο και η μετάσταση είναι προ των πυλών, ενώ παράλληλα θέλουμε να μειώσουμε το μέγεθος του όγκου στον ρινοφάρυγγα για να γίνει πιο διαχειρίσιμος.
2. Ως σύγχρονη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Στην περίπτωση αυτή η χημειοθεραπεία συνδυάζεται με την ακτινοθεραπεία, είτε 1 μέρατην εβδομάδα κάθε εβδομάδα για το σύνολο των ακτινοθεραπειών, είτε 1 φορά κάθε 3 εβδομάδες. Το χημειοθεραπευτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται είναι η πλατίνα (cisplatin), ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί ν’ αντικατασταθεί από την καρβοπλατίνα (carboplatin).
3. Ως συστηματική θεραπεία. Όταν υπάρχει μεταστατική νόσος.

Χειρουργική
Παρά το γεγονός ότι η χειρουργική δεν έχει πρωταρχικό ρόλο στη θεραπεία του καρκίνου του ρινοφάρυγγα, εντούτοις ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου είναι η θεραπεία εκλογής για υπολειπόμενη τραχηλική νόσο μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας ή για νόσο που έχει υποτροπιάσει στον τράχηλο.

Βιβλιογραφία


1. Πηγή φωτογραφίας για την ευσταχιανή σάλπιγγα: Blausen.com staff. «Blausen gallery 2014». Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762.
2. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s. Cancer. Principles & Practice of Oncology, 10th Edition.
3. Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.
4. Montgomery PQ. Principles and Practice of Head and Neck Surgery and Oncology, 2nd Edition.
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Villaret%E2%80%99s_syndrome

Share

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας

Γενικά


Η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις βασικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του καρκίνου. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για τη δράση της ακτινοθεραπείας. Η ακτινοθεραπεία, όπως και οι περισσότερες θεραπείες, μπορεί να προκαλέσει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, για τις οποίες θα μιλήσουμε στη συνέχεια.

Αρχικά, πρέπει να αποσαφηνίσουμε ότι η ακτινοθεραπεία είναι μία τοπική θεραπεία. Κατά συνέπεια, τόσο το όφελος όσο και οι παρενέργειές της περιορίζονται στην περιοχή του σώματος όπου γίνεται η ακτινοβόληση. Έτσι, είναι άλλες οι παρενέργειες των ασθενών που ακτινοβολούνται, για παράδειγμα, στο κεφάλι για έναν όγκο του εγκεφάλου και άλλες οι παρενέργειες των ασθενών που ακτινοβολούνται στην πύελο (λεκάνη) για έναν όγκο του προστάτη.

Από τι εξαρτάται η εμφάνιση παρενεργειών;


Δεν έχουν όλοι οι ασθενείς την ίδια εγγενή ευαισθησία στην ακτινοβολία και κάποιοι φαίνεται να επηρεάζονται περισσότερο από τους άλλους. Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική εξέταση για να υπολογίσουμε εκ των προτέρων την ακτινο-ευαισθησία ενός ατόμου. Η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών από τη θεραπεία είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων, όπως:

1. Η συνολική δόση που πρόκειται να λάβει ένας ασθενής.
2. Η δόση που λαμβάνει σε ημερήσια βάση.
3. Η περιοχή του σώματος που ακτινοβολείται (κεφάλι, τράχηλος, θώρακας, πύελος, κλπ).
4. Αν, ταυτοχρόνως με την ακτινοθεραπεία, ο ασθενής υποβάλλεται και σε χημειοθεραπεία (ο συνδυασμός αυξάνει την τοξικότητα, αλλά και την αποτελεσματικότητα).
5. Η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων, π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νοσήματα του συνδετικού ιστού, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, κλπ.
6. Το αν η περιοχή που πρόκειται ν’ ακτινοβοληθεί, έχει ήδη ακτινοβοληθεί κατά το παρελθόν, πόσος χρόνος πέρασε από τότε, ποια ήταν η συνολική δόση, κλπ.
7. Η τεχνική της ακτινοθεραπείας (δέσμη με φωτόνια ή ηλεκτρόνια, 2D, 3DCRT, IMRT, κλπ).
8. Η παρουσία κάποιου (σπάνιου) γενετικού συνδρόμου που προσδίδει στα άτομα αυξημένη ακτινοευαισθησία (π.χ. αναιμία Fanconci, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, κλπ).

Πόσες κατηγορίες παρενεργειών υπάρχουν;


Οι παρενέργειες της ακτινοθεραπείας διακρίνονται σε οξείες, υποξείες και χρόνιες, ανάλογα προς τη χρονική στιγμή που εμφανίζονται.

Οι οξείες παρενέργειες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των θεραπειών και, αν και προσωρινές, μπορεί ν’ αποτελέσουν αιτία προσωρινής διακοπής των θεραπειών. Τέτοιες παρενέργειες είναι κυρίως οι βλεννογονίτιδες, δηλαδή η φλεγμονές των βλεννογόνων του σώματος (στοματίτιδα, οισοφαγίτιδα, εντερίτιδα, κυστίτιδα). Όπως είπαμε, η ακτινοθεραπεία είναι μια τοπική θεραπεία και άρα π.χ. ένας ασθενής που ακτινοβολείται στην περιοχή του στόματος πιθανόν να παρουσιάσει στοματιτίδα, ένας ασθενής που ακτινοβολείται στον οισοφάγο οισοφαγίτιδα, κοκ. Δηλαδή δεν είναι δυνατόν ένας ασθενής που ακτινοβολείται στο στόμα για έναν όγκο της αμυγδαλής να εμφανίσει ακτινική κυστίτιδα της ουροδόχου κύστεως.

Οι υποξίες  παρενέργειες εμφανίζονται λίγο μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών, ενώ οι χρόνιες μετά από μήνες ή χρόνια και είναι γενικά μη αναστρέψιμες.

Στη συνέχεια θα περιγράψουμε ορισμένες από τις πιο συχνές παρενέργειες που μπορεί να εμφανίσει ένας ασθενής αναλόγως με την εντόπιση της βλάβης και την περιοχή ακτινοβόλησης.

Κυριότερες παρενέργειες αναλόγα με την εντόπιση της βλάβης


Α. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας εγκεφάλου

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι το ακτινικό οίδημα το εγκεφάλου, ενώ από τις χρόνιες η έκπτωση των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Β. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας κεφαλής-τραχήλου

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι οι βλεννογονίτιδες του στόματος, ενώ από τις χρόνιες η ξηροστομία. Οι βλεννογονίτιδες εκδηλώνονται με δυσκολία κατάποσης, αλλοίωση της γεύσης, άφθες ενώ μερικές φορές αναπτύσσεται και στοματική μηκυτίαση.

Οι επιπλοκές αυτές είναι προσωρινές, αντιμετωπίσιμες και εξαρτώνται από τη δόση και την τεχνική ακτινοβόλησης. Ειδικά για την ξηροστομία, γνωρίζουμε σήμερα πως μπορεί να μειωθεί σημαντικά με τις νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας, όπως είναι η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (IMRT, Intensity Modulated Radiotherapy). Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Γ. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας μαστού

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η ακτινική δερματίτιδα, ενώ από τις χρόνιες η ίνωση και οι τηλεαγγειεκτασίες του δέρματος. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του μαστού, όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Δ. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας πνεύμονα

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η ακτινική οισοφαγίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με δυσκολία κατάποσης και άλγος κατά την κατάποση. Οι χρόνιες παρενέργειες είναι η ακτινική πνευμονίτιδα. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του πνεύμονα, όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Ε. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας στην πύελο (για καρκίνο προστάτη, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, τραχήλου μήτρας, ουροδόχου κύστεως, κλπ).

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η εντερίτιδα που εκδηλώνεται με διαρροικές κενώσεις και η ακτινική κυστίτιδα, ενώ από τις χρόνιες η ακτινική εντερίτιδα και πρωκτίτιδα.

Αντιμετώπιση παρενεργειών


Με την εξέλιξη της τεχνολογίας της ακτινοθεραπείας πολλές από τις προαναφερθείσες παρενέργειες μειώνονται σημαντικά.

1. Γραμμικοί επιταχυντές υψηλής ενέργειας
Για παράδειγμα, με την επίτευξη υψηλών ενεργειών στους σύγχρονους γραμμικούς επιταχυντές και με τη χρησή πολλαπλών πεδίων θεραπείας (άρα πολλαπλών πυλών εισόδου της ακτινοβολίας στο σώμα), έχει μειωθεί δραματικά η ακτινική δερματίτιδα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται στη σχετική ορολογία «skin sparing effect» (φαινόμενο διάσωσης δέρματος) και οφείλεται στο γεγονός ότι οι υψηλής ενέργειας δέσμες φωτονίων εναποθέτουν μικρή δόση στην επιφάνεια του σώματος.

2. Ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (IMRT)
Επίσης με την εισαγωγή της ακτινοθεραπείας με διαμορφούμενης έντασης δέσμη, τη γνωστή IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), μπορούμε να δημιουργούμε κοίλες κατανομές δόσης και να «αποφεύγουμε» φυσιολογικά όργανα, όπως τις παρωτίδες στην ακτινοβόληση της κεφαλής-τραχήλου ή το ορθό στην ακτινοβόληση της πυέλου, μειώνοντας σημαντικά τις αντίστοιχες παρενέργειες. Μπορείτε να διαβάσετε περισσότερα εδώ για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Στην παρακάτω εικόνα μπορείτε να δείτε ένα στιγμιότυπο (screenshot) από ένα σύστημα σχεδιασμού πλάνων θεραπείας για ασθενή με όγκο της κεφαλής-τραχήλου. Ο κίτρινος δακτύλιος με τα κάθετα ευθύγραμμα τμήματα αντιστοιχεί στις θέσεις από τις οποίες ακτινοβολείται ο ασθενής. Παρατηρούμε πώς η κατανομή της δόσης είναι τέτοια που αποφεύγει τα φυσιολογικά όργανα εν κινδύνω, όπως ο νωτιαίος μυελός και οι δύο παρωτίδες, ενώ ταυτόχρονα έχουμε επικέντρωση της δόσης στην περιοχή του όγκου και των λεμφαδενικών περιοχών.

IMRT ακτινοθεραπεία σε ασθενή με καρκίνο της κεφαλής-τραχήλου. Παρατηρείστε πως αποφεύγονται τα φυσιολογικά όργανα, όπως οι παρωτίδες και ο νωτιαίος μυελός
IMRT ακτινοθεραπεία σε ασθενή με καρκίνο της κεφαλής-τραχήλου. Παρατηρείστε πως αποφεύγονται τα φυσιολογικά όργανα, όπως οι παρωτίδες και ο νωτιαίος μυελός. Πηγή: Varian: http://content.atomz.com/

3. Συστήματα σχεδιασμού πλάνων θεραπείας
Τέλος, με την πρόοδο σε επίπεδο λογισμικού και συστημάτων σχεδιασμού πλάνων θεραπείας (treatment planning systems), μπορεί πλέον ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος να υπολογίσει με ακρίβεια τη δόση που θα λάβει ο ασθενής και μάλιστα να υπολογίσει τη δόση σε κάθε όργανο χωριστά προβλέποντας την πιθανότητα ανάπτυξης κάποιας επιπλοκής. Εάν η πιθανότητα αυτή είναι σημαντική, γίνεται τροποποίηση του πλάνου θεραπείας ώστε να μειωθεί.

Σύστημα σχεδιασμού πλάνου θεραπείας για ασθενή με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου. Πηγή: Raysearch Laboratories.
Σύστημα σχεδιασμού πλάνου θεραπείας για ασθενή με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου. Πηγή: Raysearch Laboratories.

Βιβλιογραφία


1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s. Cancer. Principles & Practice of Oncology, 10th Edition.
2. Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.

Share

Ακτινοθεραπεία IMRT

Η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT) αποτελεί μετεξέλιξη της τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας (3D Conformal Radiotherapy, 3DCRT). Με την τελευταία, όπως έχουμε ήδη αναφέρει, κατέστη δυνατή η διαμόρφωση του σχήματος της δέσμης. Με την IMRT μπορούμε επιπλέον να διαμορφώνουμε και την έντασή της. Δηλαδή, μπορούμε μέσα σε ένα πεδίο ακτινοβολίας να έχουμε περιοχές που παίρνουν διαφορετική δόση από τις υπόλοιπες, κάτι το οποίο είναι πολύ σημαντικό όπως θα δούμε στη συνέχεια.

Πλεονεκτήματα της IMRT


Το βασικό πλεονέκτημα της IMRT είναι ότι επιτρέπει τη χορήγηση υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στον όγκο, με παράλληλη προστασία των φυσιολογικών οργάνων. Π.χ. μας επιτρέπει να χορηγήσουμε υψηλή δόση στον όγκο και χαμηλή στον νωτιαίο μυελός ή στην παρωτίδα (σιελογόνος αδένας) που θέλουμε να προστατεύσουμε.

Η κλιμάκωση της δόσης αυξάνει την πιθανότητα τοπικού ελέγχου της νόσου, ενώ η ελαχιστοποίηση της έκθεσης των φυσιολογικών ιστών στην ακτινοβολία μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών. Εκεί που αναδεικνύεται η αξία της τεχνικής είναι οι όγκοι της κεφαλής – τραχήλου, λόγω της πολύπλοκης ανατομίας της περιοχής αυτής και της στενής (ανατομικής) σχέσης των όγκων με τα γύρω φυσιολογικά όργανα. Ωστόσο και όγκοι άλλων ανατομικών εντοπίσεων, όπως ο καρκίνος του προστάτη ή ο γυναικολογικός καρκίνος μπορούν να ωφεληθούν από τη χρήση της IMRT ακτινοθεραπείας.

Τέτοια όργανα που «κινδυνεύουν» από την ακτινοβόληση ενός όγκου της κεφαλής – τραχήλου είναι, για παράδειγμα, οι παρωτίδες. Οι παρωτίδες είναι σιελογόνοι αδένες και η ακτινοβόλησή τους οδηγεί σε ξηροστομία η οποία μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Με τη χρήση της IMRT είναι εφικτό να διασωθεί τουλάχιστον η μία από τις δύο (ή και οι δύο), βελτιώνοντας έτσι την παραγωγή σιέλου και την επίπτωση της ξηροστομίας. Άλλα τέτοια όργανα «εν κινδύνω» είναι οι οφθαλμοί, τα οπτικά νεύρα, το εγκεφαλικό στέλεχος, ο κροταφικός λοβός του εγκεφάλου, το έσω ους (κοχλίας), ο νωτιαίος μυελός, κλπ. Με την προϋπόθεση βέβαια οτι η νόσος δεν εντοπίζεται σε κάποιο από αυτά.

Πως όμως το καταφέρνει αυτό η ακτινοθεραπεία IMRT; Αυτό γίνεται συνδυάζοντας μεγάλο αριθμό (δεκάδων ή και εκατοντάδων) μικρών δεσμών με διαφορετικά «σχήματα». Όταν όλες αυτές οι μικρές δέσμες «συναντηθούν» στο σώμα του ασθενούς δημιουργούν μια τέτοια κατανομή δόσης όπου ο όγκος ακτινοβολείται ισχυρά, ενώ τα φυσιολογικά όργανα ασθενώς.

Στο παρακάτω βίντεο μπορείτε να δείτε σχηματικά πως μπορεί ο επιταχυντής να διαμορφώσει την ένταση της δέσμης μεταβάλλοντας το σχήμα της (καθώς επίσης και άλλες παραμέτρους της θεραπείας, όπως το ρυθμό δόσης ή την ταχύτητα περιστροφής του).

Στην παρακάτω εικόνα φαίνονται οι κατανομές δόσης για την 3Δ σύμμορφη ακτινοθεραπεία στα αριστερά και για την IMRT στα δεξιά. Παρατηρούμε πως στην δεύτερη περίπτωση οι κατανομές παίρνουν πολύπλοκα σχήματα, «αγκαλιάζοντας» τον όγκο και τους λεμφαδένες και «αποφεύγοντας» τα φυσιολογικά όργανα, όπως η κύστη μπροστά και το ορθό προς τα πίσω. Αυτή ακριβώς η δυνατότητα της IMRT να δημιουργεί κοίλες κατανομές δόσης είναι που την καθιστά τόσο σημαντική.

Ακτινοθεραπεία IMRT.
Αριστερά: Η κατανομή της δόσης στην 3Δ σύμμορφη ακτινοθεραπεία. Δεξιά: Η κατανομή της δόσης με IMRT. Οι κόκκινες περιοχές αντιστοιχούν σε δόση 50Gy, ενώ οι γαλάζιες σε δόση 25Gy. Πηγή: Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, Vol. 71, No. 4, pp. 1034-1041, 2008.

Ένα άλλο παράδειγμα πλάνου θεραπείας IMRT είναι το παρακάτω:

Πλάνο θεραπείας σε ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή ενδάιμεσης δόσης ακτινοβολίας, ενώ η κίτρινη στην περιοχή ενός διογκωμένου λεμφαδένα που λαμβάνει υψηλή δόση. Παρατηρούμε πως με τη χρήση της IMRT αποφεύεγεται η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (ορθού).

Αντίστροφος σχεδιασμός (inverse planning)


Μία από τις διαφορές μεταξύ της 3DCRT και της IMRT είναι στον τρόπο που κατασκευάζεται ένα θεραπευτικό πλάνο. Στην πρώτη περίπτωση ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό εισάγουν τις παραμέτρους της θεραπείας (αριθμός δεσμών, διαστάσεις και σχήμα πεδίου, κλπ) και στη συνέχεια μελετούν την κατανομή της δόσης που προκύπτει. Έπειτα τροποποιούν κάποιες από τις παραμέτρους της θεραπείας και γίνεται νέος υπολογισμός της κατανομής της δόσης. Αυτός ο «κύκλος» επαναλαμβάνεται πολλές φορές μέχρις ότου βελτιστοποιηθεί το πλάνο.

Στην IMRT ακολουθείται η αντίστροφη διαδικασία. Δηλαδή, ορίζονται κάποιοι δοσιμετρικοί στόχοι (π.χ. ο όγκος να λάβει 70 Gy) και κάποιοι περιορισμοί (π.χ. ο νωτιαίος μυελός να μην λάβει περισσότερα από 45 Gy). Στη συνέχεια το λογισμικό προσπαθεί να βρει τη βέλτιστη διάταξη του πλάνου, ανάμεσα σε όλες τις πιθανές, που να ικανοποιεί τους στόχους και να σέβεται τους περιορισμούς. Η διαδικασία αυτή, που παίρνει αρκετό χρόνο, ονομάζεται «αντίστροφος σχεδιασμός» (inverse planning). Επειδή, ακριβώς, είναι πάρα πολλά τα πιθανά διαφορετικά πλάνα θεραπείας που πρέπει να αξιολογηθούν (ώστε να επιλεγεί το βέλτιστο) απαιτείται τεράστια υπολογιστική ισχύς.

Τεχνολογίες


Η ακτινοθεραπεία IMRT είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει μια συγκεκριμένη τεχνική. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για την υλοποίησή της. Αναφέρουμε μερικούς από αυτούς.

Στατική IMRT (step and shoot)
Όπως δηλώνει και η ονομασία της τεχνικής, πρόκειται για μία στατική μορφή IMRT όπου η πηγή του επιταχυντή παίρνει κάποιες συγκεκριμένες θέσεις εν είδει βηματισμού (step) και ακτινοβολεί (shoot). Στα μεσοδιαστήματα όπου η πηγή μετακινείται για να πάρει τη νέα της θέση, ο ασθενής δεν ακτινοβολείται. Αποτελεί την πρώτη μορφή IMRT θεραπείας. Στα πλεoνεκτήματά της εντάσσεται η απλότητα της τεχνικής, συγκρινόμενη με τις άλλες πιο πολύπλοκες IMRT τεχνικές. Ενώ μειονεκτήματά της είναι ο αυξημένος χρόνος θεραπείας και οι περιορισμένες δυνατότητες συμμόρφωσης της δέσμης, πάλι συγκρινόμενη με τις νεότερες περιστροφικές τεχνικές IMRT, όπως η VMAT και η Tomotherapy.

Ογκομετρική τοξοειδής θεραπεία (Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)
Στην τεχνική VMAT ο ασθενής ακτινοβολείται διαρκώς (χωρίς διακοπές) καθώς η πηγή περιστρέφεται γύρω από το σώμα του. Η διαμόρφωση της έντασης της δέσμης γίνεται μέσω της ταχύτητας περιστροφής της πηγής (gantry), της κίνησης των φύλλων του πολύφυλλου κατευθυντήρα (MLC) και του ρυθμού δόσης (dose rate). Η βελτιστοποίηση αυτών των παραμέτρων γίνεται με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού. Η τεχνική VMAT πλεονεκτεί έναντι της step and shoot από την άποψη ότι μπορεί να ολοκληρώσει τη θεραπεία πολύ πιο γρήγορα. Επίσης επιτρέπει τη δημιουργία εξαιρετικά σύμμορφων κατανομών δόσης. Στα «μειονεκτήματα» της εν λόγω τεχνικής είναι η εξαιρετικά απαιτητική διασφάλιση ποιότητας και ελέγχου με τις οποίες επιφορτίζεται το ακτινοθεραπευτικό τμήμα.

Ελικοειδής τομοθεραπεία (Helical Tomotherapy)
Εδώ ο γραμμικός επιταχυντής μοιάζει με έναν ευρύχωρο αξονικό τομογράφο. Ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος στο τραπέζι (κρεβάτι) και μετακινείται διαμέσου του δακτυλίου του μηχανήματος. Η πηγή που ακτινοβολεί περιστρέφεται γύρω από τον ασθενή σε μία ελικοειδή πορεία, παρομοίως προς τη VMAT, ενώ παράλληλα το κρεβάτι μετακινείται όπως φαιίνεται στην εικόνα. Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η δημιουργία εξαιρετικά σύμμορφων πλάνων θεραπείας και η απουσία περιορισμών στις διαστάσεις του όγκου που πρέπει να ακτινοβοληθεί (σημαντικό π.χ. σε ακτινοβόληση του νευράξονα). Στα «μειονεκτήματα» της μεθόδου είναι η αδυναμία της να παράξει μη-συνεπίπεδα πλάνα θεραπείας, δηλαδή πλάνα θεραπείας με στροφή του κρεβατιού του επιταχυντή και ο σχετικά αυξημένος χρόνος θεραπείας.

Ελικοειδής τομοθεραπεία. Tomotherapy.
Ελικοειδής τομοθεραπεία. Πηγή: bulmed.com και accuray.com

Επίμετρο


Το «τίμημα» για την επίτευξη τόσο σύμμορφων κατανομών δόσης είναι η ακτινοβόληση μεγαλύτερου (γεωμετρικού) όγκου φυσιολογικών ιστών με χαμηλή δόση. Μάλιστα έχει αναπτυχθεί ειδικός όρος που περιγράφει αυτή την πραγματικότητα, ονόματι «λουτρό χαμηλής δόσης» (low-dose bath).

Η ακτινοβόληση αυτή μπορεί να συσχετιστεί με αυξημένη (συγκριτικά με την 3DCRT, αλλά μικρή συνολικά) πιθανότητα ανάπτυξης δευτεροπαθών νεοπλασμάτων. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης και ιδιαιτέρως για τα παιδιά. Στο πλαίσιο αυτό, γίνεται αντιληπτό πως η πιο «σύγχρονη» μορφή ακτινοθεραπείας δεν είναι αυτόματα και η βέλτιστη επιλογή για την κάθε περίπτωση. Ο θεράπων ιατρός είναι αυτός που θα ενημερώσει τον ασθενή για το ποια θεραπεία είναι η καταλληλότερη.

Βιβλιογραφία


1. Nutting, CM et al. Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2011 Feb;12(2):127-36.
2. Pignol, JP. et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2085-92.
3. Muren LP., Intensity-modulated radiotherapy of pelvic lymph nodes in locally advanced prostate cancer: planning procedures and early experiences. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008 71(4):1034-1041.

Share

Τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία

Γενικά


Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D conformal radiotherapy, 3DCRT) είναι μία τεχνική που επιτρέπει τη χρήση δεσμών ακτινοβολίας με κατάλληλα διαμορφωμένο σχήμα, ώστε αυτό να ταιριάζει στο σχήμα του όγκου, όπως το κλειδί με την κλειδαρότρυπα.

Αποτελεί εξέλιξη της δισδιάστατης ακτινοθεραπείας, όπου τότε τα πεδία μπορούσαν να είναι μόνο παραλληλόγραμμα. Δηλαδή, αν για παράδειγμα ο όγκος (μια διατομή του) είχε κυκλικό σχήμα, το πεδίο θα ήταν ένα παραλληλόγραμμο που θα περιέκλειε τον κύκλο. Όπως γίνεται αντιληπτό, με την παλιά αυτή τεχνική, εκ των πραγμάτων ακτινοβολούνταν και μεγάλες περιοχές φυσιολογικών ιστών.

Δισδιάστατη ακτινοθεραπεία.
Δισδιάστατη ακτινοθεραπεία. Το πεδίο είναι παραλληλόγραμμο με αποτέλεσμα να ακτινοβολούνται φυσιολικοί ιστοί.

Πώς γίνεται η διαμόρφωση του σχήματος;


Αυτή τη λειτουργία την επιτελεί ένα τμήμα του γραμμικού επιταχυντή που ονομάζεται κατευθυντήρας (collimator). Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται ένας πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator). Τα μεταλλικά φύλλα, τα οποία μπορούν να μετακινούνται, εμποδίζουν σε κάποιες περιοχές τη διέλευση της ακτινοβολίας ενώ σε άλλες της επιτρέπουν, διαμορφώνοντας έτσι το σχήμα της δέσμης.

Πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator).
Πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator). Πηγή: newsroom.varian.com

Στο παρακάτω video μπορείτε να δείτε την κίνηση των φύλλων ενός τέτοιου κατευθυντήρα.

Γιατί η τεχνική αυτή ονομάζεται και τρισδιάστατη εκτός από σύμμορφη;


Ονομάζεται τρισδιάστατη γιατί κατά τη διάρκεια του σχεδιασμού του θεραπευτικού πλάνου, κατασκευάζεται μια τρισδιάστατη αναπαράσταση του όγκου καθώς επίσης και των γειτονικών φυσιολογικών οργάνων του ασθενούς.

Ο σχεδιασμός αυτός γίνεται από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο σε κάθε μία «φέτα» (τομή) της αξονικής τομογραφίας στην οποία έχει προηγουμένως υποβληθεί ο ασθενής. Στη συνέχεια το ειδικό λογισμικό ανασυνθέτει τις διάφορες τομές και απεικονίζεται μια τρισδιάστατη αναπαράσταση του όγκου.

Η τρισδιάσταστη σύμμορφη ακτινοθεραπεία άρχισε να εφαρμόζεται στην δεκαετία του 1990 και συνεχίζει ακόμη και σήμερα. Έκτοτε έχουν μεσολαβήσει σημαντικές εξελίξεις και η λογική της συνέχεια είναι η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT).

Share