Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Καρκίνος προστάτη

Τι είναι ο προστάτης;


Ο προστάτης είναι ένας αδένας, δηλαδή ένα όργανο που παράγει υγρό το οποίο συμμετέχει στην κατασκευή του σπέρματος. Έχει περίπου σχήμα και μέγεθος κάστανου και βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (τελικό τμήμα παχέος εντέρου), όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα. Επιπλέον, περιβάλλει την ουρήθρα απ’ όπου αποβάλλονται τα ούρα και το σπέρμα. Έχει πόρους που καταλήγουν (εκβάλλουν) στην προστατική μοίρα της ουρήθρας και αποτελείται από 3 λοβούς, έναν κεντρικό και δύο σε κάθε πλευρά. Ο προστάτης αποτελείται εν μέρει από μυικό ιστό και εν μέρει αδενικό.

Ανατομική εντόπιση του προστάτη αδένα. Ο προστάτης (prostate) βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (rectum(. Η ουρήθρα (urethra) διασχίζει τον προστάτη. Πηγή: http://www.hopkinsmedicine.org/

Ποια είναι η λειτουργία και χρησιμότητα του προστάτη;


Ο προστάτης είναι μέρος του αναπαραγωγικού συστήματος στον άνδρα και ο κύριος ρόλος του είναι να εκκρίνει ένα υγρό που συμμετέχει στο σχηματισμό του σπέρματος. Κατά τη διάρκεια του οργασμού, οι μυικές ίνες που όπως είπαμε διαθέτει ο προστάτης, συσπώνται και ωθούν το προστατικό υγρό στην ουρήθρα μαζί με το σπέρμα που παράγεται στους όρχεις.

Οι πιο συχνές παθήσεις του προστάτη αδένα είναι η προστατίτιδα (λοίμωξη από κάποιο μικρόβιο), η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος του προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του προστάτη;


Ο καρκίνος του προστάτη πολύ συχνά δεν προκαλεί κάποιο ιδιαίτερο σύμπτωμα. Σε μερικές μάλιστα περιπτώσεις, μέχρι τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα, η νόσος μπορεί να έχει ήδη εξαπλωθεί και έξω από τον προστάτη, στο περιπροστατικό λίπος, στις σπερματοδόχες κύστεις ή σπανιότερα στα οστά. Αυτό συμβαίνει διότι οι περισσότεροι καρκίνοι του προστάτη εντοπίζονται στην περιφέρεια του αδένα, μακριά από την ουρήθρα και έτσι δεν προκαλούν αποφρακτικά συμπτώματα.

Ωστόσο, μερικά μη-ειδικά συμπτώματα που μπορούν να υποψιάσουν κάποιον, είναι τα παρακάτω. Τονίζουμε εδώ ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτά οφείλονται σε καλοήθη αίτια και όχι σε καρκίνο του προστάτη. Τέτοια (καλοήθη) αίτια είναι για παράδειγμα η προστατίτιδα (μικροβιακή λοίμωξη του προστάτη), η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, κλπ.

  • Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης.
  • Διακοπτόμενη ούρηση.
  • Ασθενής ροή των ούρων (τα ούρα δεν διαγράφουν τόξο και π.χ. το άτομο μπορεί να λερώνει τα υποδήματά του)
  • Συχνουρία, ιδιαίτερα κατά τις νυχτερινές ώρες.
  • Πόνος κατά την ούρηση ή αίσθημα καύσου, δηλαδή καψίματος κατά την ούρηση (καυσουρία).
  • Αίμα στο σπέρμα ή στα ούρα.
  • Στυτική δυσλειτουργία.
  • Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις:
    • Αιματοχεσία δηλαδή η απώλεια αίματος από το ορθό, λόγω διήθησης του εντέρου.
    • Υδρονέφρωση, δηλαδή διάταση/διόγκωση των ουρητήρων και των νεφρών λόγω απόφραξης των ουρητήρων στο σημείο που εκβάλλουν στην ουροδόχο κύστη.
    • Πόνο στα οστά, όταν έχει κάνει μεταστάσεις στα κόκαλα.

Εάν παρουσιάζετε κάποιο αυτά τα συμπτώματα μην πανικοβάλεστε και ενημερώστε το θεράποντα ουρολόγο σας για να σας καθοδηγήσει. Όπως είπαμε τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε άλλα αίτια άσχετα με τον καρκίνο.

Επιδημιολογία


Ο καρκίνος του προστάτη θεωρείται νόσος της «μεγάλης» ηλικίας, αφού εμφανίζεται κατά μέσο όρο στην ηλικία των 70 ετών. Ωστόσο, με τη διάδοση των εξετάσεων προσυμπτωματικού ελέγχου (screening tests), όπως είναι η μέτρητη του PSA, αυξάνεται ο αριθμός των ανδρών που διαγιγνώσκονται σε μικρότερες ηλικίες. Ο καρκίνος του προστάτη δεν φαίνεται να συσχετίζεται αιτιολογικά με την καλοήθη υπερπλασία του (Benign Prostatic Hypertrophy, BPH). Ωστόσο, επειδή η ΚΥΠ συχνά προκαλεί αύξηση του PSA, μπορεί κατά σύμπτωση να οδηγήσει σε μία διάγνωση ενός καρκίνου.

Σταδιοποίηση και διαβάθμιση ρίσκου


Πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας είναι σημαντικό να προηγηθούν ορισμένες εξετάσεις, οι οποίες θα καθορίσουν την έκταση της νόσου, την επιθετικότητα του όγκου και κατά συνέπεια το καλύτερο θεραπευτικό πλάνο. Τέτοιες πληροφορίες μας δίνουν:

  • Η κλινική εξέταση: αν υπάρχει ψηλαφητή σκληρία στον προστάτη.
  • Η μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας / πολυπαραμετρική εξέταση του προστάτη: αν υπάρχει επέκταση του όγκου έξω από την κάψα του προστάτη (εξωπροστατική επέκταση), διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων ή διογκωμένοι λεμφαδένες στην πυέλο.
  • Η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου έξω από την πύελο.
  • Το σπινθηρογράφημα των οστών: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου στα οστά.
  • Η τιμή του καρκινικού δείκτη PSA: αναλόγως πόσο αυξημένο είναι, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.
  • Το πόρισμα της βιοψίας / ιστοπαθολογικής εξέτασης: αναλόγως τη μορφολογία των κυττάρων, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου προστάτη, όπως άλλωστε και των άλλων κακοηθειών, γίνεται με βάση το σύστημα TNM, από τα αρχικά των λέξεων Tumor (Όγκος), Node (Λεμφαδένες) και M (Μεταστάσεις). Δηλαδή το στάδιο καθορίζεται από το μέγεθος ή την έκταση του όγκου (T), την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων (N) και την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων σε άλλα όργανα.

Μέγεθος του όγκου
Τ1: Όγκος που δεν είναι κλινικά εμφανής με ψηλάφηση ή απεικόνιση (π.χ. όγκος ο οποίος είτε αποτελεί τυχαίο εύρημα είτε όγκος που βρέθηκε από βιοψία ύστερα από αυξημένο PSA).
Τ2: Ο όγκος εντοπίζεται μέσα στον προστάτη. Δηλαδή δεν έχει διασπάσει την κάψα του (περίβλημα του προστάτη) ούτε έχει διηθήσει τις σπερματοδόχες κύστεις.
Τ3: Ο όγκος διασπά την κάψα του προστάτη και επεκτείνεται είτε στο περιπροστατικό λίπος (στάδιο T3a) είτε στις σπερματοδόχες κύστεις (στάδιο T3b).
Τ4: Ο προσπάτης έχει καθηλωθεί από τον όγκο ή ο όγκος διηθεί παρακείμενες ανατομικές δομές όπως τον έξω σφιγκτήρα του ορθού, την ουροδόχο κύστη,  τους ανελκτήρες μύες της πυέλου και/η το πυελικό τοίχωμα.

Λεμφαδένες
N0: Η νόσος δεν έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες (δηλαδή στους «κοντινο΄΄υς» λεμφαδένες).
N1: Η νόσος έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες.

Μεταστάσεις
Μ0: Απουσία μετασταστικής νόσου
Μ1: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε περιοχές του σώματος μακριά από το ρινοφάρυγγα (π.χ. οστά, πνεύμονες, ήπαρ)

Στη συνέχεια γίνεται ομαδοποίηση των επιμέρους παραμέτρων T, N, M (μαζί με την τιμή του PSA και του Gleason score) στα κλινικά και προγωνστικά στάδια της νόσου, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

Θεραπεία


Η αντιμετώπισή του μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους, αναλόγως με την έκταση της νόσου (εντοπισμένος, τοπικά προχωρημένος, μεταστατικός), την επιθετικότητά του ή αλλιώς σε ποια κατηγορία «κινδύνου» ανήκει (πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου, υψηλού ή πολύ υψηλού ρίσκου), την παρουσία άλλων προβλημάτων υγείας και φυσικά αναλόγως με την επιθυμία του ίδιου του ατόμου. Οι θεράποντες ιατροί (ουρολόγος κατ’ αρχάς, ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος και παθολόγος – ογκολόγος) είναι οι αρμόδιοι για να εξηγήσουν στον ασθενή τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε προσέγγισης.

Σε γενικές γραμμές οι μέθοδοι αντιμετώπισης είναι η ενεργητική παρακολούθηση (active surveillance) η οποία αντικατέστησε την παλαιότερη «προσεκτική αναμονή» (watchful waiting), η ριζική προστατεκτομή, η ριζική ακτινοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία.

​Στις περιπτώσεις εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να επιλέξει ανάμεσα  στο χειρουργείο και στην ακτινοθεραπεία με περίπου παρόμοια αποτελέσματα. Για πιο προχωρημένους και πιο επιθετικούς όγκους, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ριζική προστατεκτομή και η ακτινοθεραπεία να δοθεί μετεγχειρητικά μόνη της ή σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία, αν η αφαίρεση δεν είναι πλήρης ή η νόσος υποτροπιάσει, δηλαδή αν το PSA αρχίσει ν’ ανεβαίνει πάλι μετά το χειρουργείο.

Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην ακτινοθεραπεία, είτε ως μόνη θεραπεία είτε σε συνδυασμό με τους δύο άλλους θεραπευτικούς πυλώνες, τη ριζική προστατεκτομή και την ορμονοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη


Η ακτινοθεραπεία μπορεί να δοθεί είτε ως εξωτερική ακτινοθεραπεία, δηλαδή εκ των έξω ακτινοβόληση του προστάτη, είτε ως εσωτερική ακτινοθεραπεία, γνωστή με την ονομασία βραχυθεραπεία. Η βραχυθεραπεία μπορεί να γίνει είτε με την εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων στον προστάτη αδένα που ακτινοβολούν για 9-12 μήνες μετά την εμφύτευση (αλλά παραμένουν για πάντα), είτε με την εισαγωγή ενδοϊστικών καθετήρων στον προστάτη, οι οποίοι αφαιρούνται μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η πρώτη τεχνική ονομάζεται LDR: Low Dose Rate (χαμηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία), ενώ η δεύτερη HDR: High Dose Rate (υψηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία). Το αν η θεραπεία μπορεί να γίνει με εσωτερική ή εξωτερική ακτινοβόληση, έχει να κάνει με το στάδιο της νόσου και το μέγεθος του προστάτη. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην εξωτερική ακτινοθεραπεία, η οποία είναι η πιο συχνή μέθοδος.

Η ακτινοθεραπεία είναι μια αναίμακτη θεραπεία η οποία δεν προκαλεί ιδιαίτερη ακράτεια ούρων, επιβαρύνει λιγότερο τη στυτική λειτουργία και χάρη στις σύγχρονες τεχνικές παρουσιάζει μικρά ποσοστά παρενεργειών από το γαστρεντερικό (π.χ. διάρροια) και το ουροποιητικό (π.χ. συχνουρία). Παρακάτω θα εξηγήσουμε τη διαδικασία που ακολουθεί κάποιος για να κάνει ακτινοβολίες για καρκίνο του προστάτη.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας


Για να υποβληθεί κάποιος σε ακτινοθεραπεία γενικώς και εν προκειμένω για καρκίνο του προστάτη, πρέπει να προηγηθεί μια (ανώδυνη) διαδικασία που ονομάζεται προσομοίωση με αξονική τομογραφία (CT simulation). Κατά τη διάρκεια αυτής της προετοιμασίας, ο ασθενής ξαπλώνει σ’ ένα κρεβάτι και ακινητοποιείται (επίσης ανώδυνα) με τη βοήθεια ειδικών εξαρτημάτων ακινητοποίησης. Τοποθετούνται κάποια πολύ μικρά σημάδια στο δέρμα της περιοχής που θα ακτινοβοληθεί, είτε με μαρκαδόρο είτε με τατού αναλόγως την τακτική του εκάστοτε ακτινοθεραπευτικού κέντρου.

Ειδικός αξονικός τομογράφος για σχεδιασμό θεραπείας. Ο ασθενής ξαπλώνει σε θέση θεραπείας, τοποθετούνται κάποια μικρά σημαδάκια στην περιοχή της λεκάνης και στη συνέχεια λαμβάνονται οι εικόνες της τομογραφίας. Η όλη διαδικασία είναι ανώδυνη.

Στη συνέχεια γίνεται μια αξονική τομογραφία της πυέλου (λεκάνης), πάνω στην οποία ο γιατρός, ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος, σχεδιάζει τόσο τον όγκο-στόχο (προστάτης, σπερματοδόχες κύστεις, λεμφαδενικές περιοχές πυέλου), όσο και τα φυσιολογικά γειτονικά όργανα (ουροδόχος κύστη, ορθό, λεπτό έντερο, μηριαία οστά, βολβός του πέους, κλπ). Στην παράκατω εικόνα βλέπουμε μια ενδεικτική τομή. Στην πραγματικότητα αυτός ο σχεδιασμός πρέπει να γίνει σε όλες τις τομές της αξονικής τομογραφίας, μια διαδικασία σημαντικά χρονοβόρα.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας προστάτη
Αξονική τομογραφία πυέλου, όπου φαίνεται ο σχεδιασμός ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη. Ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος σχεδιάζει τον όγκο-στόχο (σπερματοδόχες κύστεις και γειτονικές λεμφαδενικές περιοχές στη συγκεκριμένη τομή-φωτογραφία) καθώς και τα όργανα που πρέπει να προστατευτούν από την ακτινοβολία (ουροδόχος κύστη, ορθό, μηριαία οστά).

Κατασκευή πλάνου θεραπείας


Το επόμενο βήμα είναι η κατασκευή του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοφυσικό του τμήματος της ακτινοθεραπείας. Ο ακτινοφυσικός (ή και Φυσικός Ιατρικής) είναι απόφοιτος πανεπιστημιακής εκπαίδευσης, σχολής Φυσικού, με μεταπτυχιακές σπουδές και πρακτική εξάσκηση, μεταξύ άλλων, στη χρήση ακτινοβολιών για τη θεραπεία του καρκίνου. Είναι ο επαγγελματίας υγείας που με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού, του λεγόμενου συστήματος σχεδιασμού θεραπείας (treatment planning system) κατασκευάζει το πλάνο θεραπείας για κάθε ασθενή. Η τεχνική με την οποία γίνεται στις μέρες μας η ακτινοβόληση για καρκίνο του προστάτη είναι η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT). Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Ένα παράδειγμα πλάνου ακτινοθεραπείας για ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

 

Πλάνο θεραπείας σε ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή ενδάιμεσης δόσης ακτινοβολίας, ενώ η κίτρινη στην περιοχή ενός διογκωμένου λεμφαδένα που λαμβάνει υψηλή δόση. Παρατηρούμε πως με τη χρήση της IMRT αποφεύεγεται η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (ορθού).
Share

Χημειοθεραπεία και γεύση

Τι είναι οι γεύσεις;


Υπάρχουν συνολικά 4 κύριες γεύση: το γλυκό, το ξινό, το πικρό και το αλμυρό. Η αίσθηση της γεύσης εντοπίζεται στη γλώσσα. Εκεί, υπάρχουν ειδικοί «αισθητήρες» οι οποίοι ενεργοποιούνται καθώς μασάμε την τροφή μας και αυτή αναμειγνύεται με το σάλιο. Οι αισθητήρες της γλώσσας στέλνουν, στη συνέχεια, μηνύματα προς τον εγκέφαλο σχετικά με το τι γεύση έχει το φαγητό που τρώμε. Ο εγκέφαλος επεξεργάζεται αυτές τις πληροφορίες και αναγνωρίζει τις διαφορετικές γεύσεις.

Ποια είναι τα αίτια αλλαγής της γεύσης;


Οι αλλαγές στη γεύση είναι συχνές κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Μερικοί ασθενείς περιγράφουν «μεταλλική» ή «χημική» γεύση. Ο ακριβής λόγος που συμβαίνει αυτό, δεν είναι απόλυτα γνωστός, αν και -εύλογα- θεωρείται πως προέρχεται από καταστροφή των αισθητήριων κυττάρων της γεύσης που βρίσκονται μέσα στη στοματική κοιλότητα και τα οποία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στη χημειοθεραπεία. Η αλλαγή στη γεύση μπορεί να οδηγήσει σε απώθηση λήψης τροφής, απώλεια της όρεξης και κατά συνέπεια απώλεια βάρους, γι’ αυτό και πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας αν παρουσιάζετε τέτοια συμπτώματα. Χημειοθεραπευτικά φάρμακα που συχνά προκαλούν αλλαγές στη γεύση είναι η σισπλατίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η δοξορουβικίνη, η 5-φθοριο-ουρακίλη, η πακλιταξέλη και η βινκριστίνη. Οι αλλαγές στη γεύση που προκαλούνται από τη χημειοθεραπεία συνήθως σταματάνε 3 έως 4 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας.

Εκτός όμως από τη χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία στην περιοχή της κεφαλής-τραχήλου μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους υποδοχείς της γεύσης και στους σιελογόνους αδένες ή ακόμα και στην αίσθηση της όσφρησης (αναλόγως σε ποια περιοχή ακτινοβολείται κάποιος/α). Επειδή η όσφρηση είναι στενά συνδεδεμένη με τη γεύση, αλλαγές στη μία μπορεί να επηρεάσουν και την άλλη. Η βελτίωση της γεύσης μετά από ακτινοθεραπεία επέρχεται συνήθως 3 εβδομάδες έως 2 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας, ενώ η βελτίωση μπορεί να συνεχίζεται μέχρι και ένα έτος.

Άλλοι παράγοντες που μπορούν να συμμετέχουν στις αλλαγές της γεύσης είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του στόματος, ο τραυματισμός των νεύρων, η χρήση αντιβιοτικών, κλπ.

Τι μπορώ να κάνω για να βελτιώσω την αίσθηση της γεύσης μου;


Στην πραγματικότητα δεν υπάρχει κάποια ειδική θεραπευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της δυσγευσίας από τη χημειοθεραπεία (τουλάχιστον κατά το χρόνο γραφής του άρθρου). Ωστόσο, υπάρχουν μερικές πρακτικές-εμπειρικές συμβουλές που ίσως σας βοηθήσουν να βελτιώσετε την αίσθηση της γεύσης σας.

1. Επιλέξτε τρόφιμα που είναι αρεστά σε εσάς ως προς τη γεύση, την όσφρηση αλλά και την όψη. Ωστόσο, αν έχετε τη δυνατότητα, ζητήστε από κάποιο άτομο του περιβάλλοντός σας να προετοιμάσει το φαγητό, για να μην εκτεθείτε στις έντονες οσμές της κουζίνας.
2. Τρώτε μικρά και συχνά γεύματα, αντί για μεγάλα και λίγα. Είναι σημαντικό να μην χάνετε σωματικό βάρος κατά τη διάρκεια των θεραπειών σας.
3. Αν το φαγητό σας δίνει την εντύπωση της μεταλλικής γεύσης, χρησιμοποιήστε πλαστικά σκεύη και μαχαιροπήρουνα.
4. Δοκιμάστε σταγόνες από λεμόνι (χωρίς ζάχαρη), μαστίχες ή μέντα.
5. Τρώτε φρέσκα φρούτα και λαχανικά αντί για συσκευασμένα.
6. Κάντε στοματικές πλύσεις με μαγειρική σόδα και αλάτι προτού ξεκινήσετε το γεύμα σας. Ξεπλένετε καλά με νερό.
7. Διατηρείτε τη στοματική σας υγιεινή και πλένετε τα δόντια σας. Είναι δυνατό η κακή στοματική υγιεινή επιδεινώνει την δυσγευσία.
8. Αφήνετε το φαγητό σας να κρυώσει ή να έρθει σε θερμοκρασία δωματίου. Αυτό μπορεί να μειώσει τις έντονες γεύσεις και οσμές, κάνοντάς τες πιο εύκολα ανεκτές.
10. Αν το κόκκινο κρέας έχει περίεργη γεύση, δοκιμάστε άλλες τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες όπως κοτόπουλο, ψάρι, αυγά ή τυρί.
11. Αναμειγνύετε φρέσκα φρούτα με παγωτό ή γιαούρτι.

«Πειραματιστείτε» με τα γεύματα σας και ανοίξτε το μυαλό σας στην ποικιλία. Αν το φαγητό έχει πικρή γεύση, προσθέστε κάποια γλυκαντική ουσία. Αν το φαγητό έχει γλυκιά γεύση, προσθέστε σταγόνες λεμονιού ή κάτι αντίστοιχο.

Σε κάθε περίπτωση συμβουλευτείτε το θεράποντα ιατρό σας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία


1. http://www.cancer.org/
2. Rehwaldt, M. et al. Self-care strategies to cope with taste changes after chemotherapy. Oncol. Nurs. Forum 36, E47–56 (2009).
3. IJpma, I., Renken, R. J., Horst, G. J. Ter & Reyners, A. K. L. Metallic taste in cancer patients treated with chemotherapy. Cancer Treat. Rev. 41, 179–186 (2015).
4. Hong, J. H. et al. Taste and odor abnormalities in cancer patients. J. Support. Oncol. 7, 58–65 (2009).

Share

Παρενέργειες κορτιζόνης

Τι είναι η κορτιζόνη;


Η κορτιζόλη είναι μία φυσική στεροειδής ορμόνη, η οποία παράγεται από το φλοιό (το εξωτερικό περίβλημα, τη «φλούδα») των επινεφριδίων. Τα επινεφρίδια είναι ενδοκρινείς αδένες που βρίσκονται πάνω από τους νεφρούς (εξου και η ονομασία τους). Η κορτιζόλη είναι απαραίτητη για την εύρρυθμη λειτουργία του οργανισμού και χωρίς αυτή, δεν θα μπορούσαμε να ζήσουμε. Από την άλλη, η υδροκορτιζόνη, είναι μία συνθετική ορμόνη που τη χορηγούμε εξωγενώς και η οποία μιμείται τη δράση της φυσικής κορτιζόλης, που ούτως ή άλλως παράγει ο οργανισμός, όπως είπαμε.

Επινεφρίδια. Πηγή: wikipedia.org
Επινεφρίδια. Πηγή: wikipedia.org

Η κορτιζόνη έχει ανοσοκατασταλτική, αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση, τις οποίες «εκμεταλλευόμαστε» σε πολλές παθολογικές καταστάσεις.

Συγκεκριμένα για τους ογκολογικούς ασθενείς, η κορτιζόνη χορηγείται σε πάρα πολλές περιπτώσεις. Ενδεικτικά, αναφέρουμε ορισμένες μόνο:

  1. Ως αποιδηματική αγωγή σε ασθενείς με όγκους του εγκεφάλου και εγκεφαλικό οίδημα (βλ. και ακτινοθεραπεία εγκεφάλου).
  2. Ως αποιδηματική αγωγή σε ασθενείς με συμπίεση του νωτιαίου μυελού (βλ. και οστικές μεταστάσεις).
  3. Ως θεραπευτική αγωγή σε ασθενείς με αιματολογικά κακοήθη νοσήματα του ανοσοποιητικού συστήματος, π.χ. στο πολλαπλό μυέλωμα, στα λεμφώματα και στη λευχαιμία.
  4. Ως θεραπευτική αγωγή σε ασθενείς με συμπαγείς κακοήθειες, π.χ. στη θεραπεία με αμπιρατερόνη (Zytiga) σε ασθενείς με μετασταστικό ευνουχο-άντοχο καρκίνο του προστάτη.
  5. Για την αντιμετώπιση της μετακτινικής πνευμονίτιδας (βλ. ακτινοθεραπεία πνεύμονα).
  6. Ως αντιεμετική αγωγή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία με ιδιαίτερα εμετογόνο σχήμα (βλ. και ναυτία στη χημειοθεραπεία).
  7. Ως ορεξιογόνο, δηλαδή ως φάρμακο που αυξάνει την όρεξη.
  8. Για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων που μπορεί να προκαλέσουν τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα (η κορτιζόνη δίνεται πριν τη χορήγηση της χημειοθεραπείας).

Ποιες είναι οι αντενδείξεις χορήγησης κορτιζόνης;


Πολλά νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις μπορεί ν’ αποτελούν αντένδειξη χορήγησης κορτιζόνης. Ωστόσο, υπεύθυνος για την στάθμιση του δυνητικού κινδύνου ως προς το προσδοκόμενο ευεργετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι ο θεράπων ιατρός σας.

Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, οστεοπόρωση, σακχαρώδης διαβήτης, ψυχώσεις, πρόσφατος ή επικείμενος εμβολιασμός, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, βαριά νεφρική ανεπάρκεια, ενεργός λοίμωξη (π.χ. φυματίωση, συστηματική μηκυτίαση, κλπ), ή αιμορραγική διάθεση.

Ποιες είναι ορισμένες από τις ανεπιθύμητες ενέργειες της κορτιζόνης;


Η χορήγηση της κορτιζόνης μπορεί να προκαλέσεις ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν είτε άμεσα (π.χ. μέσα σε λίγες μέρες) είτε μετά από μακροχρόνια χορήγηση (π.χ. μετά από 3 μήνες). Παραθετούμε ορισμένες από αυτές, σημειώνοντας ωστόσο πως δεν σημαίνει πως κάποιος θα τις εμφανίσει όλες! Αρμόδιος για τον σχεδιασμό του θεραπευτικού σας πλάνου είναι ο γιατρός που σας παρακολουθεί.

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές και ύδατος. Μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση νατρίου (γι’ αυτό συχνά συστήνεται ανάλατη δίαιτα), κατακράτηση υγρών (γι’ αυτό η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η βαριά νεφρική ανεπάρκεια είναι αντένδειξη), υποκαλιαιμία.

Μυοσκελετικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης μπορεί να προκαλέσει μυοπάθεια και μυική αδυναμία με μείωση της μυικής μάζας, οστεοπόρωση και συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει άσηπτη νέκρωση των κεφαλών του μηριαίου οστού.

Δερματολογικές διαταραχές. Η κορτιζόνη όντας ανοσοκατασταλτική ουσία μπορεί να καθυστερήσει την επούλωση των τραυμάτων, να καταστήσει το δέρμα λεπτό και «εύθραστο».

Νευρολογικές διαταραχές. Ψυχωσικές εκδηλώσεις (γι’ αυτό η προϋπάρχουσα ψυχική νόσος είναι αντένδειξη).

Ενδοκρινολογικές διαταραχές. Μακροχρόνια χορήγηση μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη συνδρόμου Cushing. Επίσης, υπεργλυκαιμία (γι’ αυτό απαιτείται προσοχή σε σακχαροδιαβητικούς).

Οθφαλμικές διαταραχές. Μακροχρόνια χορήγηση μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη καταρράκτη του φακού του οφθαλμού. Άλλες παρενέργειες είναι η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (γι’ αυτο το γλαύκωμα είναι αντένδειξη).

Διάφορες άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις και η εξάπλωση σηπτικών (μικροβιακών) φλεγμονών, η συγκάλυψη οξείας χειρουργικής κοιλίας (αθόρυβη περιτονίτιδα σε περιπτώσεις διάτρησης), η αυξημένη όρεξη (μερικές φορές το εκμεταλλευόμαστε αυτό και χορηγείται ως ορεξιογόνο) και ο λόξυγγας.

Βιβλιογραφία


1. Dorland’s Medical Dictionary, W.B. Saunders Company

Share

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας

Γενικά


Η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις βασικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του καρκίνου. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για τη δράση της ακτινοθεραπείας. Η ακτινοθεραπεία, όπως και οι περισσότερες θεραπείες, μπορεί να προκαλέσει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, για τις οποίες θα μιλήσουμε στη συνέχεια.

Αρχικά, πρέπει να αποσαφηνίσουμε ότι η ακτινοθεραπεία είναι μία τοπική θεραπεία. Κατά συνέπεια, τόσο το όφελος όσο και οι παρενέργειές της περιορίζονται στην περιοχή του σώματος όπου γίνεται η ακτινοβόληση. Έτσι, είναι άλλες οι παρενέργειες των ασθενών που ακτινοβολούνται, για παράδειγμα, στο κεφάλι για έναν όγκο του εγκεφάλου και άλλες οι παρενέργειες των ασθενών που ακτινοβολούνται στην πύελο (λεκάνη) για έναν όγκο του προστάτη.

Από τι εξαρτάται η εμφάνιση παρενεργειών;


Δεν έχουν όλοι οι ασθενείς την ίδια εγγενή ευαισθησία στην ακτινοβολία και κάποιοι φαίνεται να επηρεάζονται περισσότερο από τους άλλους. Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική εξέταση για να υπολογίσουμε εκ των προτέρων την ακτινο-ευαισθησία ενός ατόμου. Η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών από τη θεραπεία είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων, όπως:

1. Η συνολική δόση που πρόκειται να λάβει ένας ασθενής.
2. Η δόση που λαμβάνει σε ημερήσια βάση.
3. Η περιοχή του σώματος που ακτινοβολείται (κεφάλι, τράχηλος, θώρακας, πύελος, κλπ).
4. Αν, ταυτοχρόνως με την ακτινοθεραπεία, ο ασθενής υποβάλλεται και σε χημειοθεραπεία (ο συνδυασμός αυξάνει την τοξικότητα, αλλά και την αποτελεσματικότητα).
5. Η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων, π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νοσήματα του συνδετικού ιστού, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, κλπ.
6. Το αν η περιοχή που πρόκειται ν’ ακτινοβοληθεί, έχει ήδη ακτινοβοληθεί κατά το παρελθόν, πόσος χρόνος πέρασε από τότε, ποια ήταν η συνολική δόση, κλπ.
7. Η τεχνική της ακτινοθεραπείας (δέσμη με φωτόνια ή ηλεκτρόνια, 2D, 3DCRT, IMRT, κλπ).
8. Η παρουσία κάποιου (σπάνιου) γενετικού συνδρόμου που προσδίδει στα άτομα αυξημένη ακτινοευαισθησία (π.χ. αναιμία Fanconci, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, κλπ).

Πόσες κατηγορίες παρενεργειών υπάρχουν;


Οι παρενέργειες της ακτινοθεραπείας διακρίνονται σε οξείες, υποξείες και χρόνιες, ανάλογα προς τη χρονική στιγμή που εμφανίζονται.

Οι οξείες παρενέργειες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των θεραπειών και, αν και προσωρινές, μπορεί ν’ αποτελέσουν αιτία προσωρινής διακοπής των θεραπειών. Τέτοιες παρενέργειες είναι κυρίως οι βλεννογονίτιδες, δηλαδή η φλεγμονές των βλεννογόνων του σώματος (στοματίτιδα, οισοφαγίτιδα, εντερίτιδα, κυστίτιδα). Όπως είπαμε, η ακτινοθεραπεία είναι μια τοπική θεραπεία και άρα π.χ. ένας ασθενής που ακτινοβολείται στην περιοχή του στόματος πιθανόν να παρουσιάσει στοματιτίδα, ένας ασθενής που ακτινοβολείται στον οισοφάγο οισοφαγίτιδα, κοκ. Δηλαδή δεν είναι δυνατόν ένας ασθενής που ακτινοβολείται στο στόμα για έναν όγκο της αμυγδαλής να εμφανίσει ακτινική κυστίτιδα της ουροδόχου κύστεως.

Οι υποξίες  παρενέργειες εμφανίζονται λίγο μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών, ενώ οι χρόνιες μετά από μήνες ή χρόνια και είναι γενικά μη αναστρέψιμες.

Στη συνέχεια θα περιγράψουμε ορισμένες από τις πιο συχνές παρενέργειες που μπορεί να εμφανίσει ένας ασθενής αναλόγως με την εντόπιση της βλάβης και την περιοχή ακτινοβόλησης.

Κυριότερες παρενέργειες αναλόγα με την εντόπιση της βλάβης


Α. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας εγκεφάλου

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι το ακτινικό οίδημα το εγκεφάλου, ενώ από τις χρόνιες η έκπτωση των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Β. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας κεφαλής-τραχήλου

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι οι βλεννογονίτιδες του στόματος, ενώ από τις χρόνιες η ξηροστομία. Οι βλεννογονίτιδες εκδηλώνονται με δυσκολία κατάποσης, αλλοίωση της γεύσης, άφθες ενώ μερικές φορές αναπτύσσεται και στοματική μηκυτίαση.

Οι επιπλοκές αυτές είναι προσωρινές, αντιμετωπίσιμες και εξαρτώνται από τη δόση και την τεχνική ακτινοβόλησης. Ειδικά για την ξηροστομία, γνωρίζουμε σήμερα πως μπορεί να μειωθεί σημαντικά με τις νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας, όπως είναι η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (IMRT, Intensity Modulated Radiotherapy). Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Γ. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας μαστού

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η ακτινική δερματίτιδα, ενώ από τις χρόνιες η ίνωση και οι τηλεαγγειεκτασίες του δέρματος. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του μαστού, όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Δ. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας πνεύμονα

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η ακτινική οισοφαγίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με δυσκολία κατάποσης και άλγος κατά την κατάποση. Οι χρόνιες παρενέργειες είναι η ακτινική πνευμονίτιδα. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του πνεύμονα, όπου περιγράφονται αναλυτικά οι εν λόγω παρενέργειες.

Ε. Παρενέργειες ακτινοθεραπείας στην πύελο (για καρκίνο προστάτη, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, τραχήλου μήτρας, ουροδόχου κύστεως, κλπ).

Οι συνηθέστερες οξείες παρενέργειες είναι η εντερίτιδα που εκδηλώνεται με διαρροικές κενώσεις και η ακτινική κυστίτιδα, ενώ από τις χρόνιες η ακτινική εντερίτιδα και πρωκτίτιδα.

Αντιμετώπιση παρενεργειών


Με την εξέλιξη της τεχνολογίας της ακτινοθεραπείας πολλές από τις προαναφερθείσες παρενέργειες μειώνονται σημαντικά.

1. Γραμμικοί επιταχυντές υψηλής ενέργειας
Για παράδειγμα, με την επίτευξη υψηλών ενεργειών στους σύγχρονους γραμμικούς επιταχυντές και με τη χρησή πολλαπλών πεδίων θεραπείας (άρα πολλαπλών πυλών εισόδου της ακτινοβολίας στο σώμα), έχει μειωθεί δραματικά η ακτινική δερματίτιδα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται στη σχετική ορολογία «skin sparing effect» (φαινόμενο διάσωσης δέρματος) και οφείλεται στο γεγονός ότι οι υψηλής ενέργειας δέσμες φωτονίων εναποθέτουν μικρή δόση στην επιφάνεια του σώματος.

2. Ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (IMRT)
Επίσης με την εισαγωγή της ακτινοθεραπείας με διαμορφούμενης έντασης δέσμη, τη γνωστή IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), μπορούμε να δημιουργούμε κοίλες κατανομές δόσης και να «αποφεύγουμε» φυσιολογικά όργανα, όπως τις παρωτίδες στην ακτινοβόληση της κεφαλής-τραχήλου ή το ορθό στην ακτινοβόληση της πυέλου, μειώνοντας σημαντικά τις αντίστοιχες παρενέργειες. Μπορείτε να διαβάσετε περισσότερα εδώ για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Στην παρακάτω εικόνα μπορείτε να δείτε ένα στιγμιότυπο (screenshot) από ένα σύστημα σχεδιασμού πλάνων θεραπείας για ασθενή με όγκο της κεφαλής-τραχήλου. Ο κίτρινος δακτύλιος με τα κάθετα ευθύγραμμα τμήματα αντιστοιχεί στις θέσεις από τις οποίες ακτινοβολείται ο ασθενής. Παρατηρούμε πώς η κατανομή της δόσης είναι τέτοια που αποφεύγει τα φυσιολογικά όργανα εν κινδύνω, όπως ο νωτιαίος μυελός και οι δύο παρωτίδες, ενώ ταυτόχρονα έχουμε επικέντρωση της δόσης στην περιοχή του όγκου και των λεμφαδενικών περιοχών.

IMRT ακτινοθεραπεία σε ασθενή με καρκίνο της κεφαλής-τραχήλου. Παρατηρείστε πως αποφεύγονται τα φυσιολογικά όργανα, όπως οι παρωτίδες και ο νωτιαίος μυελός
IMRT ακτινοθεραπεία σε ασθενή με καρκίνο της κεφαλής-τραχήλου. Παρατηρείστε πως αποφεύγονται τα φυσιολογικά όργανα, όπως οι παρωτίδες και ο νωτιαίος μυελός. Πηγή: Varian: http://content.atomz.com/

3. Συστήματα σχεδιασμού πλάνων θεραπείας
Τέλος, με την πρόοδο σε επίπεδο λογισμικού και συστημάτων σχεδιασμού πλάνων θεραπείας (treatment planning systems), μπορεί πλέον ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος να υπολογίσει με ακρίβεια τη δόση που θα λάβει ο ασθενής και μάλιστα να υπολογίσει τη δόση σε κάθε όργανο χωριστά προβλέποντας την πιθανότητα ανάπτυξης κάποιας επιπλοκής. Εάν η πιθανότητα αυτή είναι σημαντική, γίνεται τροποποίηση του πλάνου θεραπείας ώστε να μειωθεί.

Σύστημα σχεδιασμού πλάνου θεραπείας για ασθενή με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου. Πηγή: Raysearch Laboratories.
Σύστημα σχεδιασμού πλάνου θεραπείας για ασθενή με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου. Πηγή: Raysearch Laboratories.

Βιβλιογραφία


1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s. Cancer. Principles & Practice of Oncology, 10th Edition.
2. Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.

Share

Ακτινοθεραπεία εγκεφάλου

Γενικά


Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ακτινοβολίας για τη θεραπεία διαφόρων -κυρίως- κακοήθων νοσημάτων. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Το θέμα είναι αρκετά εκτενές και για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο μεταβείτε στο άρθρο για τη δράση της ακτινοθεραπείας.

Στη συνέχεια θα μιλήσουμε για την ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου ή, κατά το λαϊκότερο, για τις «ακτινοβολίες στο κεφάλι».

Πότε γίνεται ακτινοθεραπεία εγκεφάλου;


Η ακτινοθεραπεία στον εγκέφαλο μπορεί να γίνει σε διάφορες περιπτώσεις, όπως:

  1. Σε πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκους του εγκεφάλου, δηλαδή σε κακοήθεις όγκους όπου εξαρχής αναπτύχθηκαν στην περιοχή του εγκεφάλου, π.χ. γλοιοβλάστωμα του εγκεφάλου, αναπλαστικό αστροκύτωμα, κακόηθες μηνιγγίωμα, πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος, κλπ.
  2. Σε δευτεροπαθείς κακοήθεις όγκους του εγκεφάλου, δηλαδή σε κακοήθεις όγκους που αναπτύχθηκαν αρχικά σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος και στη συνέχεια μεταστάθηκαν στον εγκέφαλο. Π.χ., σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα και εγκεφαλικές μεταστάσεις.
  3. Προφυλακτική ακτινοθεραπεία εγκεφάλου, όταν η πιθανότητα ν’ αναπτύξει στο μέλλον ο ασθενής υποτροπή της νόσου του στην περιοχή του εγκεφάλου είναι σημαντική. Π.χ., σε ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα που παρουσίασαν ύφεση της νόσου τους μετά από χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής ακτινοβολείται στο κεφάλι «προληπτικά», αν μας επιτρέπεται η έκφραση.
  4. Σε καλοήθεις όγκους του εγκεφάλου, όπως το αδένωμα της υπόφυσης, το κρανιοφαρυγγίωμα, το ακουστικό νευρίνωμα, κλπ.

Ας περιγράψουμε σε γενικές γραμμές τη διαδικασία της θεραπείας.

Πώς γίνεται η ακτινοθεραπεία εγκεφάλου;


Αρχικά, ο ασθενής μεταφέρεται στο δωμάτιο ενός αξονικού τομογράφου και τοποθετείται σε θέση θεραπείας, π.χ. ξαπλωμένος ανάσκελα. Στη θέση αυτή κατασκευάζεται μια ειδική «μάσκα ακινητοποίησης» η οποία βοηθά τον ασθενή να διατηρεί τη θέση του σταθερή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η μάσκα λειτουργεί ως «εκμαγείο» που παίρνει το σχήμα της κεφαλής του ασθενούς, όπως φαίνεται στο παρακάτω βίντεο.

Έτσι λοιπόν αρχικά η μάσκα (η οποία σημειωτέον ονομάζεται θερμοπλαστική, επειδή μπορούμε να την πλάσουμε μέσω της θερμότητας) είναι επίπεδη, σκληρή και άκαμπτη. Στη συνέχεια θερμαίνεται μέσα σε ζεστό νερό και μαλακώνει, οπότε καθώς εφαρμόζεται στον ασθενή παίρνει το σχήμα του προσώπου του. Παράλληλα, η μάσκα ψύχεται μέσα σε δευτερόλεπτα και γίνεται πάλι σκληρή και άκαμπτη. Η διαδικασία αυτή δεν είναι επώδυνη για τον ασθενή.

Στη συνέχεια ο ασθενής υποβάλλεται σε μία αξονική τομογραφία εγκεφάλου και τοποθετούνται κάποια «σημάδια» με μαρκαδόρο πάνω στη μάσκα του με τη βοήθεια ειδικών laser που βρίσκονται στο δωμάτιο (οι κόκκινες γραμμές που φαίνονται στο βίντεο). Με τα σημάδια αυτά θα γίνεται η τοποθέτηση του ασθενούς στο δωμάτιο της θεραπείας, καθόλη την διάρκεια των θεραπειών.

Η συγκεκριμένη διαδικασία ονομάζεται εξομοίωση της θεραπείας, επειδή εξομοιώνονται οι συνθήκες της θεραπείας.

Σχεδιασμός της θεραπείας


Το επόμενο βήμα είναι ο σχεδιασμός της θεραπείας. Ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος χρησιμοποιεί τις εικόνες της αξονικής τομογραφίας, καθώς επίσης και εικόνες από μαγνητική τομογραφία, αν είναι διαθέσιμες, και σχηματίζει μια τριδιάστατη απεικόνιση του όγκου μέσα στο σώμα του ασθενούς. Παράλληλα σχεδιάζει όλα τα παρακείμενα φυσιολογικά όργανα και δομές όπως τους οθφαλμούς, τα οπτικά νεύρα, την υπόφυση, το εγκεφαλικό στέλεχος, το έσω ους, κλπ.

Στη συνέχεια και σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό προσδιορίζεται ο αριθμός των δεσμών της ακτινοβολίας, η γεωμετρία τους, η έντασή τους, η ενέργειά τους και διάφορες άλλες παράμετροι. Όλες αυτές οι μεταβλητές επιλέγονται κατά τέτοιο τρόπο ώστε το πλάνο θεραπείας να είναι πλήρως εξατομικευμένο. Απώτερος στόχος είναι ο όγκος ν’ ακτινοβοληθεί  με την υψηλότερη δυνατή δόση και μάλιστα ομοιογενώς (δηλαδή όλα τα σημεία του να δεχθούν περίπου την ίδια δόση). Αντιθέτως φροντίζεται οι γύρω φυσιολογικοί ιστοί να λάβουν τη χαμηλότερη εφικτή δόση. Αυτή η διαδικασία βελτιστοποίησης του πλάνου θεραπείας διαρκεί αρκετή ώρα.

Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται ένα σύστημα σχεδιασμού πλάνων θεραπείας (treatment planning system) για ασθενή με όγκο στον εγκέφαλο. Οι κόκκινες περιοχές αντιστοιχούν στις περιοχές υψηλής δόσης ενώ οι γαλάζιες στις περιοχές χαμηλής δόσης. Στο συγκεκριμένο πλάνο υπάρχουν τρεις δέσμες ακτινοβολίας όπως φαίνεται στο παράθυρο πάνω και δεξιά.

Σύστημα σχεδιασμού πλάνου για ασθενή με όγκο στον εγκέφαλο.
Στιγμιότυπο (screenshot) ενός συστήματος σχεδιασμού πλάνων (treatmeant planning system) για ασθενή με όγκο στον εγκέφαλο.

Επιβεβαίωση του πλάνου θεραπείας


Πριν την εφαρμογή της θεραπείας, όπως αυτή σχεδιάστηκε από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο, γίνεται μια «επιβεβαίωσή» αυτής. Υπεραπλουστεύοντας, μπορούμε να πούμε ότι γίνεται ένα είδος «πρόβας» θεραπείας, ώστε να βεβαιωθεί ο γιατρός πως η θεραπεία που σχεδίασε αρμόζει καλώς στον ασθενή. Αν το πλάνο θεραπείας είναι ικανοποιητικό, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί για θεραπεία, διαφορετικά γίνονται οι απαραίτητες διορθώσεις (συνήθως μικρές).

Από τη στιγμή που επιβεβαιωθεί το πλάνο θεραπείας, μπορεί να ξεκινήσει η εφαρμογή της θεραπείας. Ο ασθενής οδηγείται στο δωμάτιο θεραπείας όπου βρίσκεται ο γραμμικός επιταχυντής. Εκεί, ξαπλώνει στο κρεβάτι του επιταχυντή και τοποθετείται με τη βοήθεια ειδικών laser στην κατάλληλη θέση θεραπείας (στην ίδια θέση που βρίσκονταν κατά τη διάρκεια της αξονικής τομογραφίας της εξομοίωσης). Στη θέση αυτή παραμένει για λίγα λεπτά έως ότου ολοκληρωθεί η χορήγηση της ακτινοβολίας.

Πόσες θεραπείες χρειάζονται;


Ο συνολικός αριθμός συνεδριών, δηλαδή το πόσες φορές θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία εξαρτάται από το ακριβές ιατρικό ιστορικό και την παρούσα νόσο του ασθενούς και σε γενικές γραμμές μπορεί να κυμαίνεται από 5 συνεδρίες ακτινοθεραπείας έως 30. Ο αριθμός αυτός αναφέρεται στη «συμβατική» 3Δ σύμμορφη και IMRT ακτινοθεραπεία- όχι όμως στην στερεοτακτική ακτινοχειρουργική ή στην στερεoτακτική ακτινοθεραπεία, όπου ο αριθμός συνεδριών είναι από 1 έως λίγες.

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας εγκεφάλου


Όπως όλες οι θεραπείες, έτσι και η ακτινοβόληση του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτές διακρίνονται στις οξείες που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των θεραπειών, στις υποξείες που εμφανίζονται λίγο μετά και στις όψιμες που εμφανίζονται μετά από χρόνια.

Οξείες – υποξείες παρενέργειες
Επειδή η ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα, μπορεί να επιδεινώσει τυχόν προϋπάρχον οίδημα, με αποτέλεσμα συμπτωματολογία ενδοκράνιας υπέρτασης, όπως κεφαλαλγία, ναυτία, τάση για έμετο, βυθιότητα και υπνηλία. Στην πράξη αυτό συμβαίνει σπάνια και ο θεράπων ιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει, είτε προληπτικά είτε θεραπευτικά, κορτιζόνη (π.χ. δεξαμεθαζόνη) η οποία μειώνει το οίδημα.

Άλλες παρενέργειες είναι η αδυναμία, η εύκολη κόπωση, η αλωπεκία (τριχόπτωση) και το ερύθημα (κοκκίνισμα) του δέρματος.

Όψιμες παρενέργειες
Στις όψιμες παρενέργειες συμπεριλαμβάνονται η υπνηλία και τα γνωσιακά ελλείμματα, δηλαδή η έκπτωση των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών. Επίσης, μία ασυνήθης αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η ακτινική νέκρωση η οποία εμφανίζεται σε περιοχές που έλαβαν υψηλή δόση ακτινοβολίας. Εν πολλοίς αυτό είναι κάτι που μπορεί να προβλεφθεί και να αποφευχθεί με κατάλληλο σχεδιασμό της θεραπείας.

Για οποιεσδήποτε απορίες έχετε συμβουλευτείτε το θεράποντα ιατρό σας.

Βιβλιογραφία


1. Clinical radiation Oncology, Gunderson & Tepper, Third Edition.

Share

Ακτινοθεραπεία μαστού

Γενικά


Η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις βασικές θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, μαζί με τη χειρουργική ογκολογία, τη χημειοθεραπεία, τις βιολογικές θεραπείες και την ορμονοθεραπεία. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη δράση της ακτινοθεραπείας, μπορείτε να κάνετε κλικ εδώ.

Καλλιτεχνική απεικόνιση μαστού.
Καλλιτεχνική απεικόνιση μαστού. Πηγή: patient.varian.com

Πότε χρειάζεται ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού;


Α. ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΣΤΗΘΟΣ

Η ακτινοθεραπεία στο μαστό εφαρμόζεται όταν μια γυναίκα υποβληθεί σε κάποια συντηρητική επέμβαση στο στήθος, όπως ογκεκτομή ή τμηματεκτομή. Η επέμβαση ονομάζεται συντηρητική διότι δεν αφαιρείται όλος ο μαστός (τότε θα ονομάζονταν μαστεκτομή), αλλά μόνο ο όγκος (ογκεκτομή) ή ένα τμήμα του μαστού που περιέχει τον όγκο (τμηματεκτομή). Σε αυτή την περίπτωση, η συντηρητική επέμβαση στο μαστό συνδυάζεται σχεδόν πάντα με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία του υπολοίπου τμήματος του μαστού. Αυτό γίνεται για να μειωθεί η πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου.

Η παρακάτω εικόνα δείχνει τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αφαίρεση ενός όγκου στο μαστό. Οι τρεις πρώτες είναι συντηρητικές (ή και διατηρητικές του μαστού) επεμβάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις μετεγχειρητικά η ασθενής υποβάλλεται σε ακτινοθεραπεία.

Χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο του μαστού.
Οι διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του μαστού: ογκεκτομή (lumpectomy), ευρεία εκτομή (wide excision), τεταρτεκτομή (quadrantectomy) και μαστεκτομή (mastectomy). Στις τρεις πρώτες διατηρείται ο μαστός (συντηρητικές επεμβάσεις). Πηγή: http://www.merckmanuals.com/

Ο συνδυασμός μιας συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης στο μαστό και της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας επιτυγχάνει συνήθως ένα ικανοποιητικό κοσμητικό (διατήρηση του μαστού) και ογκολογικό (έλεγχος της νόσου) αποτέλεσμα.

Για να γίνει μια συντηρητική επέμβαση στο μαστό πρέπει οπωσδήποτε να πληρούνται ορισμένα κριτήρια. Αυτά είναι:

  1. Απουσία εγκυμοσύνης
  2. Απουσία διάχυτης νόσου στο μαστό
  3. Το αναμενόμενο κοσμητικό αποτέλεσμα να είναι ικανοποιητικό
  4. Τα όρια εκτομής του όγκου να είναι αρνητικά, δηλαδή να έχει αφαιρεθεί ο όγκος σε όρια υγιών ιστών
  5. Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία τεχνικώς εφικτή

Υπάρχουν και κάποιες σχετικές αντενδείξεις (σχετικές, δηλαδή όχι απόλυτες). Τέτοιες είναι η προηγηθείσα ακτινοβόληση του θωρακικού τοιχώματος (π.χ. σε λέμφωμα μεσοθωρακίου) ή του μαστού, η ενεργή νόσος συνδετικού ιστού (π.χ. το σκληρόδερμα ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), οι μεγάλες βλάβες (π.χ. > 5 εκατοστά), κλπ.

Β. ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Εάν για τους λόγους που αναφέραμε παραπάνω, δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση μιας συντηρητικής επέμβασης στο μαστό, τότε η ασθενής οδηγείται στη μαστεκτομή, δηλαδή την αφαίρεση ολόκληρου του μαστού.

Ακόμη, όμως, και σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατό να γίνει μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Αυτό συμβαίνει όταν, για παράδειγμα, ο όγκος ήταν πολύ μεγάλος (>5 cm), διηθούσε το υπερκείμενο δέρμα ή είχε μετασταθεί στους λεμφαδένες, κλπ. Εφόσον όμως έχει αφαιρεθεί όλος ο μαστός, που γίνεται η ακτινοθεραπεία; Η απάντηση είναι στο θωρακικό τοίχωμα και στους επιχώριους λεμφαδένες.

Ποια περιοχή του σώματος ακτινοβολείται;


Η ακτινοθεραπεία αφορά στην κοίτη του όγκου αλλά συνάμα και σε όλο το στήθος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ακτινοβοληθεί επιπλέον και τμήμα της μασχάλης (οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες) ή/και η υπερκλείδια χώρα (υπερκλείδιοι λεμφαδένες). Οι διαφορετικές αυτές περιοχές (μαστός, κοίτη του όγκου, μασχάλη, υπερκλείδια χώρα) ακτινοβολούνται με διαφορετικές τεχνικές και λαμβάνουν διαφορετική συνολική δόση η κάθε μία. Ο σχεδιασμός του θεραπευτικού πλάνου γίνεται από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό.

Σύστημα σχεδιασμού θεραπείας για ασθενή με καρκίνο του μαστού.
Στιγμιότυπο (screenshot) ενός πλάνου θεραπείας για καρκίνο του μαστού μετά από συντηρητική επέμβαση. Πηγή: acfro.com

Πόσες συνεδρίες ακτινοθεραπείας χρειάζονται;


Η εξωτερική ακτινοθεραπεία στο μαστό γίνεται συνήθως 5 φορές την εβδομάδα (Δευτέρα ως Παρασκευή) για ένα σύνολο 5-6 εβδομάδων, δηλαδή για 25-30 θεραπείες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι οποίες καθορίζονται από τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της νόσου, μπορεί να εφαρμοσθούν και πιο σύντομα σχήματα, όπως για παράδειγμα 15 ή 16 θεραπείες.

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας μαστού


Όπως όλες οι θεραπείες, έτσι και η ακτινοβόληση του μαστού μπορεί να προκαλέσει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες με την εξέλιξη της τεχνολογίας γίνονται διαρκώς πιο σπάνιες και ήπιες. Αυτές διακρίνονται στις οξείες που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των θεραπειών, στις υποξείες που εμφανίζονται λίγο μετά και στις όψιμες που εμφανίζονται μετά από χρόνια.

Οξείες – υποξείες παρενέργειες

Οι περισσότερες ασθενείς θ’ αναπτύξουν έναν ήπιο ερεθισμό του δέρματος καθώς θα εξελίσσονται οι συνεδρίες της ακτινοθεραπείας. Σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 10-15%, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία μαστού είτε ως μονοθεραπεία είτε μετά από χημειοθεραπεία, θα παρουσιάσουν υγρή απολέπιση του δέρματος, συνήθως στη περιοχή της μασχάλης ή της υπομάστιας πτυχής (η περιοχή κάτω από το μαστό). Τις περισσότερες φορές η αντίδραση του δέρματος είναι ήπια και δεν απαιτεί διακοπές στην ακτινοθεραπεία. Ο θεράπων ιατρός θα συστήσει οδηγίες για την περιποίηση του δέρματος κατά το χρονικό διάστημα των θεραπειών (π.χ. χρήση ενυδατικής κρέμας, καλή υγιεινή, κλπ). Αν απαιτηθεί θα σας συστήσει κάποια κορτιζονούχο αλοιφή.

Χρόνιες παρενέργειες

Στις χρόνιες παρενέργειες περιγράφονται η ίνωση του δέρματος, δηλαδή η εν μέρει απώλεια της ελαστικότητάς του, και οι τηλεαγγειεκτασίες. Οι τελευταίες είναι μικρές ερυθρές κηλίδες στο δέρμα που οφείλονται σε δυσπλαστικά αιμοφόρα αγγεία. Αποτελούν αισθητικό βασικά ζήτημα και όχι λειτουργικό. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας είναι μικρότερη η συχνότητα εμφάνισής τους καθώς οι υψηλής ενέργειας σύγχρονοι επιταχυντές διασώζουν το δέρμα.

Άλλη χρόνια παρενέργεια είναι η ακτινική πνευμονίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία οφείλεται στην ακτινοβόληση μικρού τμήματος πνεύμονα που βρίσκεται κάτω από το θωρακικό τοίχωμα. Η ακτινική πνευμονίτιδα εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως ξηρό βήχα, δύσπνοια και χαμηλό πυρετό, ενώ για να τεκμηριωθεί η διάγνωσή της πρέπει να συνοδεύεται και από διηθήσεις στην περιοχή του ακτινοβοληθέντος πνεύμονα. Οι διηθήσεις αυτές απεικονίζονται π.χ. σε μια αξονική τομογραφία θώρακα. Η αντιμετώπισή της βασίζεται σε θεραπεία με κορικοστεροειδή, ενώ άλλες φορές μπορεί να υφεθεί αυτόματα. Η συχνότητά της είναι πολύ μικρή, <1%, ενώ σε μεγάλο βαθμό μπορεί να «προβλεφθεί» (και άρα να μειωθεί αν χρειάζεται) η πιθανότητα εμφάνισής της κατά το σχεδιασμό του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο.

Στο ίδιο πλαίσιο, η ακτινοθεραπεία του αριστερού μαστού μπορεί κατ’ αρχήν να προκαλέσει καρδιακή τοξικότητα λόγω της εγγύτητας της καρδιάς με το αριστερό θωρακικό τοίχωμα. Ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος λαμβάνει υπόψη του αυτό τον κίνδυνο και σχεδιάζει έτσι το θεραπευτικό πλάνο ώστε να τον ελαχιστοποιήσει, όπως και στην περίπτωση της ακτινικής πνευμονίτιδας. Οι περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές για την καρδιακή τοξικότητα της ακτινοθεραπείας του μαστού αναφέρονται σε πολύ παλιές σειρές ασθενών (π.χ. περί το 1960-1980), και δεν είναι επίκαιρες σήμερα με την εξέλιξη της τεχνολογίας.

Άλλες χρόνιες παρενέργειες είναι η νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος και το λεμφοίδημα, όταν ακτινοβολείται η περιοχή της μασχάλης. Ιδίως αν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στη μασχάλη και χορήγηση χημειοθεραπείας.

Τέλος, υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος καρκινογένεσης τόσο στον ακτινοβοληθέντα μαστό όσο και στο αντίστοιχο. Η πιθανότητα αυτή είναι μικρή και ο θεράπων ιατρός μπορεί να περιγράψει στην ασθενή τα οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους από μία τέτοια θεραπεία.

Βιβλιογραφία


1. NCCN Guidelines Version 1.2015
2. Clinical Radiation Oncology, Gunderson & Tepper, Third Edition.
3. START Trialists’ Group et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet 371, 1098–1107 (2008).
4. Whelan, T. J. et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N. Engl. J. Med. 362, 513–520 (2010).
5. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 383, 2127–2135 (2014).

Share

Βασικές αρχές ακτινοβιολογίας

Συνήθως η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται «διαιρώντας» τη συνολική δόση που πρέπει να πάρει ο ασθενής σε μικρά ημερήσια «κλάσματα».

Γιατί όμως συμβαίνει αυτό;

Η «κλασματοποίηση» της δόσης στην ακτινοθεραπεία, δηλαδή η διαίρεση της συνολικής σε μικρά ημερήσια «κλάσματα», περιγράφεται από κάποιες ακτινοβιολογικές αρχές, γνωστές ως «τα 5R της ακτινοθεραπείας», επειδή όλοι οι όροι στα αγγλικά ξεκινούν με το γράμμα «R».

1. Επιδιόρθωση (repair)
Μεταξύ των συνεδριών της ακτινοθεραπείας, τα φυσιολογικά κύτταρα μπορούν να επιδιορθώσουν τις υποθανατηφόρες βλάβες που προκάλεσε η ακτινοθεραπεία. Τα καρκινικά κύτταρα έχουν μικρότερες δυνατότητες επιδιόρθωσης και σε αυτή τη διαφορά θεμελιώνεται η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας. Το ελάχιστο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών είναι 6-8 ώρες.

2. Επαναοξυγόνωση (reoxygenation)
Γνωρίζουμε πως οι όγκοι είναι υποξικοί στο κέντρο τους, δηλαδή τα καρκινικά κύτταρα που βρίσκονται στο κέντρο του όγκου δεν οξυγονώνονται επαρκώς. Αυτό συμβαίνει γιατί ο όγκος μεγαλώνει πιο γρήγορα απ’ ό,τι το αγγειακό δίκτυο που θα τον υποστηρίξει με θρεπτικά συστατικά και οξυγόνο. Επίσης τα νέα αγγεία που δημιουργούνται είναι συχνά άναρχα και «κακής» ποιότητας. Μετά από μία συνεδρία ακτινοθεραπείας κάποια από τα καρκινικά κύτταρα καταστρέφονται, οπότε τα εναπομείναντα κύτταρα οξυγονώνονται καλύτερα σε σχέση με πριν. Επομένως καθίστανται περισσότερο ακτινοευαίσθητα, αφού όπως έχουμε πει, το οξυγόνο είναι απαραίτητο συστατικό για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

3. Επανακατανομή (redistribution)
Τα διάφορα κύτταρα ενός όγκου δεν βρίσκονται όλα στην ίδια φάση του κυτταρικού κύκλου. Μετά από μία συνεδρία ακτινοθεραπείας καταστρέφονται τα κύτταρα που βρίσκονται στις περισσότερο ακτινοευαίσθητες φάσεις του κυτταρικού κύκλου (G2, M) και λίγα που βρίσκονται στις ακτινοάντοχες φάσεις (S). Μέχρι την επόμενη συνεδρία της ακτινοθεραπείας, κάποια από τα εναπομείναντα κύτταρα έχουν εγκαταλείψει τις ακτινοάντοχες φάσεις και βρίσκονται σε κάποια ακτινοευαίσθητη φάση. Η ουσία δηλαδή είναι πως η ακτινοθεραπεία επανακατανέμει τα κύτταρα ενός όγκου σε περισσότερο ακτινοευαίσθητες φάσεις του κυτταρικού κύκλου.

4. Επαναπληθυσμοποίηση (repopulation)
Η ακτινοθοεραπεία διεγείρει την κυτταρική διαίρεση τόσο στα φυσιολογικά όσο και στα καρκινικά κύτταρα. Τα φυσιολογικά κύττερα οφελούνται από την επαναπληθυσμοποίηση, όπως και τα εναπομείναντα καρκινικά κύτταρα.

5. Ακτινοευαισθησία (radiosensitivity)
Η ακτινοευαισθησία είναι μια πρόσφατη προσθήκη στην ομάδα των R’s. Μας θυμίζει πως υπάρχει μια εγγενής ακτινοευαισθησία και ακτινοαντοχή στα κύτταρα διαφόρων ιστών. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα αιματολογικά κύτταρα, τα επιθηλιακά κύτταρα των βλεννογόνων, τα γεννητικά κύτταρα, κλπ. Ενώ ακτινοάντοχα είναι τα κύτταρα του μυοσκελετικού συστήματος, του νευρικού συστήματος.

Βιβλιογραφία


1. G. Gordon Steel, Basic clinical radiobiology, 3rd ed.

Share

Ακτινοθεραπεία IMRT

Η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT) αποτελεί μετεξέλιξη της τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας (3D Conformal Radiotherapy, 3DCRT). Με την τελευταία, όπως έχουμε ήδη αναφέρει, κατέστη δυνατή η διαμόρφωση του σχήματος της δέσμης. Με την IMRT μπορούμε επιπλέον να διαμορφώνουμε και την έντασή της. Δηλαδή, μπορούμε μέσα σε ένα πεδίο ακτινοβολίας να έχουμε περιοχές που παίρνουν διαφορετική δόση από τις υπόλοιπες, κάτι το οποίο είναι πολύ σημαντικό όπως θα δούμε στη συνέχεια.

Πλεονεκτήματα της IMRT


Το βασικό πλεονέκτημα της IMRT είναι ότι επιτρέπει τη χορήγηση υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στον όγκο, με παράλληλη προστασία των φυσιολογικών οργάνων. Π.χ. μας επιτρέπει να χορηγήσουμε υψηλή δόση στον όγκο και χαμηλή στον νωτιαίο μυελός ή στην παρωτίδα (σιελογόνος αδένας) που θέλουμε να προστατεύσουμε.

Η κλιμάκωση της δόσης αυξάνει την πιθανότητα τοπικού ελέγχου της νόσου, ενώ η ελαχιστοποίηση της έκθεσης των φυσιολογικών ιστών στην ακτινοβολία μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών. Εκεί που αναδεικνύεται η αξία της τεχνικής είναι οι όγκοι της κεφαλής – τραχήλου, λόγω της πολύπλοκης ανατομίας της περιοχής αυτής και της στενής (ανατομικής) σχέσης των όγκων με τα γύρω φυσιολογικά όργανα. Ωστόσο και όγκοι άλλων ανατομικών εντοπίσεων, όπως ο καρκίνος του προστάτη ή ο γυναικολογικός καρκίνος μπορούν να ωφεληθούν από τη χρήση της IMRT ακτινοθεραπείας.

Τέτοια όργανα που «κινδυνεύουν» από την ακτινοβόληση ενός όγκου της κεφαλής – τραχήλου είναι, για παράδειγμα, οι παρωτίδες. Οι παρωτίδες είναι σιελογόνοι αδένες και η ακτινοβόλησή τους οδηγεί σε ξηροστομία η οποία μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Με τη χρήση της IMRT είναι εφικτό να διασωθεί τουλάχιστον η μία από τις δύο (ή και οι δύο), βελτιώνοντας έτσι την παραγωγή σιέλου και την επίπτωση της ξηροστομίας. Άλλα τέτοια όργανα «εν κινδύνω» είναι οι οφθαλμοί, τα οπτικά νεύρα, το εγκεφαλικό στέλεχος, ο κροταφικός λοβός του εγκεφάλου, το έσω ους (κοχλίας), ο νωτιαίος μυελός, κλπ. Με την προϋπόθεση βέβαια οτι η νόσος δεν εντοπίζεται σε κάποιο από αυτά.

Πως όμως το καταφέρνει αυτό η ακτινοθεραπεία IMRT; Αυτό γίνεται συνδυάζοντας μεγάλο αριθμό (δεκάδων ή και εκατοντάδων) μικρών δεσμών με διαφορετικά «σχήματα». Όταν όλες αυτές οι μικρές δέσμες «συναντηθούν» στο σώμα του ασθενούς δημιουργούν μια τέτοια κατανομή δόσης όπου ο όγκος ακτινοβολείται ισχυρά, ενώ τα φυσιολογικά όργανα ασθενώς.

Στο παρακάτω βίντεο μπορείτε να δείτε σχηματικά πως μπορεί ο επιταχυντής να διαμορφώσει την ένταση της δέσμης μεταβάλλοντας το σχήμα της (καθώς επίσης και άλλες παραμέτρους της θεραπείας, όπως το ρυθμό δόσης ή την ταχύτητα περιστροφής του).

Στην παρακάτω εικόνα φαίνονται οι κατανομές δόσης για την 3Δ σύμμορφη ακτινοθεραπεία στα αριστερά και για την IMRT στα δεξιά. Παρατηρούμε πως στην δεύτερη περίπτωση οι κατανομές παίρνουν πολύπλοκα σχήματα, «αγκαλιάζοντας» τον όγκο και τους λεμφαδένες και «αποφεύγοντας» τα φυσιολογικά όργανα, όπως η κύστη μπροστά και το ορθό προς τα πίσω. Αυτή ακριβώς η δυνατότητα της IMRT να δημιουργεί κοίλες κατανομές δόσης είναι που την καθιστά τόσο σημαντική.

Ακτινοθεραπεία IMRT.
Αριστερά: Η κατανομή της δόσης στην 3Δ σύμμορφη ακτινοθεραπεία. Δεξιά: Η κατανομή της δόσης με IMRT. Οι κόκκινες περιοχές αντιστοιχούν σε δόση 50Gy, ενώ οι γαλάζιες σε δόση 25Gy. Πηγή: Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, Vol. 71, No. 4, pp. 1034-1041, 2008.

Ένα άλλο παράδειγμα πλάνου θεραπείας IMRT είναι το παρακάτω:

Πλάνο θεραπείας σε ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή ενδάιμεσης δόσης ακτινοβολίας, ενώ η κίτρινη στην περιοχή ενός διογκωμένου λεμφαδένα που λαμβάνει υψηλή δόση. Παρατηρούμε πως με τη χρήση της IMRT αποφεύεγεται η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (ορθού).

Αντίστροφος σχεδιασμός (inverse planning)


Μία από τις διαφορές μεταξύ της 3DCRT και της IMRT είναι στον τρόπο που κατασκευάζεται ένα θεραπευτικό πλάνο. Στην πρώτη περίπτωση ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό εισάγουν τις παραμέτρους της θεραπείας (αριθμός δεσμών, διαστάσεις και σχήμα πεδίου, κλπ) και στη συνέχεια μελετούν την κατανομή της δόσης που προκύπτει. Έπειτα τροποποιούν κάποιες από τις παραμέτρους της θεραπείας και γίνεται νέος υπολογισμός της κατανομής της δόσης. Αυτός ο «κύκλος» επαναλαμβάνεται πολλές φορές μέχρις ότου βελτιστοποιηθεί το πλάνο.

Στην IMRT ακολουθείται η αντίστροφη διαδικασία. Δηλαδή, ορίζονται κάποιοι δοσιμετρικοί στόχοι (π.χ. ο όγκος να λάβει 70 Gy) και κάποιοι περιορισμοί (π.χ. ο νωτιαίος μυελός να μην λάβει περισσότερα από 45 Gy). Στη συνέχεια το λογισμικό προσπαθεί να βρει τη βέλτιστη διάταξη του πλάνου, ανάμεσα σε όλες τις πιθανές, που να ικανοποιεί τους στόχους και να σέβεται τους περιορισμούς. Η διαδικασία αυτή, που παίρνει αρκετό χρόνο, ονομάζεται «αντίστροφος σχεδιασμός» (inverse planning). Επειδή, ακριβώς, είναι πάρα πολλά τα πιθανά διαφορετικά πλάνα θεραπείας που πρέπει να αξιολογηθούν (ώστε να επιλεγεί το βέλτιστο) απαιτείται τεράστια υπολογιστική ισχύς.

Τεχνολογίες


Η ακτινοθεραπεία IMRT είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει μια συγκεκριμένη τεχνική. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για την υλοποίησή της. Αναφέρουμε μερικούς από αυτούς.

Στατική IMRT (step and shoot)
Όπως δηλώνει και η ονομασία της τεχνικής, πρόκειται για μία στατική μορφή IMRT όπου η πηγή του επιταχυντή παίρνει κάποιες συγκεκριμένες θέσεις εν είδει βηματισμού (step) και ακτινοβολεί (shoot). Στα μεσοδιαστήματα όπου η πηγή μετακινείται για να πάρει τη νέα της θέση, ο ασθενής δεν ακτινοβολείται. Αποτελεί την πρώτη μορφή IMRT θεραπείας. Στα πλεoνεκτήματά της εντάσσεται η απλότητα της τεχνικής, συγκρινόμενη με τις άλλες πιο πολύπλοκες IMRT τεχνικές. Ενώ μειονεκτήματά της είναι ο αυξημένος χρόνος θεραπείας και οι περιορισμένες δυνατότητες συμμόρφωσης της δέσμης, πάλι συγκρινόμενη με τις νεότερες περιστροφικές τεχνικές IMRT, όπως η VMAT και η Tomotherapy.

Ογκομετρική τοξοειδής θεραπεία (Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)
Στην τεχνική VMAT ο ασθενής ακτινοβολείται διαρκώς (χωρίς διακοπές) καθώς η πηγή περιστρέφεται γύρω από το σώμα του. Η διαμόρφωση της έντασης της δέσμης γίνεται μέσω της ταχύτητας περιστροφής της πηγής (gantry), της κίνησης των φύλλων του πολύφυλλου κατευθυντήρα (MLC) και του ρυθμού δόσης (dose rate). Η βελτιστοποίηση αυτών των παραμέτρων γίνεται με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού. Η τεχνική VMAT πλεονεκτεί έναντι της step and shoot από την άποψη ότι μπορεί να ολοκληρώσει τη θεραπεία πολύ πιο γρήγορα. Επίσης επιτρέπει τη δημιουργία εξαιρετικά σύμμορφων κατανομών δόσης. Στα «μειονεκτήματα» της εν λόγω τεχνικής είναι η εξαιρετικά απαιτητική διασφάλιση ποιότητας και ελέγχου με τις οποίες επιφορτίζεται το ακτινοθεραπευτικό τμήμα.

Ελικοειδής τομοθεραπεία (Helical Tomotherapy)
Εδώ ο γραμμικός επιταχυντής μοιάζει με έναν ευρύχωρο αξονικό τομογράφο. Ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος στο τραπέζι (κρεβάτι) και μετακινείται διαμέσου του δακτυλίου του μηχανήματος. Η πηγή που ακτινοβολεί περιστρέφεται γύρω από τον ασθενή σε μία ελικοειδή πορεία, παρομοίως προς τη VMAT, ενώ παράλληλα το κρεβάτι μετακινείται όπως φαιίνεται στην εικόνα. Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η δημιουργία εξαιρετικά σύμμορφων πλάνων θεραπείας και η απουσία περιορισμών στις διαστάσεις του όγκου που πρέπει να ακτινοβοληθεί (σημαντικό π.χ. σε ακτινοβόληση του νευράξονα). Στα «μειονεκτήματα» της μεθόδου είναι η αδυναμία της να παράξει μη-συνεπίπεδα πλάνα θεραπείας, δηλαδή πλάνα θεραπείας με στροφή του κρεβατιού του επιταχυντή και ο σχετικά αυξημένος χρόνος θεραπείας.

Ελικοειδής τομοθεραπεία. Tomotherapy.
Ελικοειδής τομοθεραπεία. Πηγή: bulmed.com και accuray.com

Επίμετρο


Το «τίμημα» για την επίτευξη τόσο σύμμορφων κατανομών δόσης είναι η ακτινοβόληση μεγαλύτερου (γεωμετρικού) όγκου φυσιολογικών ιστών με χαμηλή δόση. Μάλιστα έχει αναπτυχθεί ειδικός όρος που περιγράφει αυτή την πραγματικότητα, ονόματι «λουτρό χαμηλής δόσης» (low-dose bath).

Η ακτινοβόληση αυτή μπορεί να συσχετιστεί με αυξημένη (συγκριτικά με την 3DCRT, αλλά μικρή συνολικά) πιθανότητα ανάπτυξης δευτεροπαθών νεοπλασμάτων. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης και ιδιαιτέρως για τα παιδιά. Στο πλαίσιο αυτό, γίνεται αντιληπτό πως η πιο «σύγχρονη» μορφή ακτινοθεραπείας δεν είναι αυτόματα και η βέλτιστη επιλογή για την κάθε περίπτωση. Ο θεράπων ιατρός είναι αυτός που θα ενημερώσει τον ασθενή για το ποια θεραπεία είναι η καταλληλότερη.

Βιβλιογραφία


1. Nutting, CM et al. Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2011 Feb;12(2):127-36.
2. Pignol, JP. et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2085-92.
3. Muren LP., Intensity-modulated radiotherapy of pelvic lymph nodes in locally advanced prostate cancer: planning procedures and early experiences. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008 71(4):1034-1041.

Share

Τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία

Γενικά


Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D conformal radiotherapy, 3DCRT) είναι μία τεχνική που επιτρέπει τη χρήση δεσμών ακτινοβολίας με κατάλληλα διαμορφωμένο σχήμα, ώστε αυτό να ταιριάζει στο σχήμα του όγκου, όπως το κλειδί με την κλειδαρότρυπα.

Αποτελεί εξέλιξη της δισδιάστατης ακτινοθεραπείας, όπου τότε τα πεδία μπορούσαν να είναι μόνο παραλληλόγραμμα. Δηλαδή, αν για παράδειγμα ο όγκος (μια διατομή του) είχε κυκλικό σχήμα, το πεδίο θα ήταν ένα παραλληλόγραμμο που θα περιέκλειε τον κύκλο. Όπως γίνεται αντιληπτό, με την παλιά αυτή τεχνική, εκ των πραγμάτων ακτινοβολούνταν και μεγάλες περιοχές φυσιολογικών ιστών.

Δισδιάστατη ακτινοθεραπεία.
Δισδιάστατη ακτινοθεραπεία. Το πεδίο είναι παραλληλόγραμμο με αποτέλεσμα να ακτινοβολούνται φυσιολικοί ιστοί.

Πώς γίνεται η διαμόρφωση του σχήματος;


Αυτή τη λειτουργία την επιτελεί ένα τμήμα του γραμμικού επιταχυντή που ονομάζεται κατευθυντήρας (collimator). Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται ένας πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator). Τα μεταλλικά φύλλα, τα οποία μπορούν να μετακινούνται, εμποδίζουν σε κάποιες περιοχές τη διέλευση της ακτινοβολίας ενώ σε άλλες της επιτρέπουν, διαμορφώνοντας έτσι το σχήμα της δέσμης.

Πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator).
Πολύφυλλος κατευθυντήρας (multi leaf collimator). Πηγή: newsroom.varian.com

Στο παρακάτω video μπορείτε να δείτε την κίνηση των φύλλων ενός τέτοιου κατευθυντήρα.

Γιατί η τεχνική αυτή ονομάζεται και τρισδιάστατη εκτός από σύμμορφη;


Ονομάζεται τρισδιάστατη γιατί κατά τη διάρκεια του σχεδιασμού του θεραπευτικού πλάνου, κατασκευάζεται μια τρισδιάστατη αναπαράσταση του όγκου καθώς επίσης και των γειτονικών φυσιολογικών οργάνων του ασθενούς.

Ο σχεδιασμός αυτός γίνεται από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο σε κάθε μία «φέτα» (τομή) της αξονικής τομογραφίας στην οποία έχει προηγουμένως υποβληθεί ο ασθενής. Στη συνέχεια το ειδικό λογισμικό ανασυνθέτει τις διάφορες τομές και απεικονίζεται μια τρισδιάστατη αναπαράσταση του όγκου.

Η τρισδιάσταστη σύμμορφη ακτινοθεραπεία άρχισε να εφαρμόζεται στην δεκαετία του 1990 και συνεχίζει ακόμη και σήμερα. Έκτοτε έχουν μεσολαβήσει σημαντικές εξελίξεις και η λογική της συνέχεια είναι η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT).

Share

Πώς λειτουργεί ένας γραμμικός επιταχυντής;

Στο παρακάτω video περιγράφεται η λειτουργία ενός θεραπευτικού γραμμικού επιταχυντή, η οποία σε πολύ αδρές γραμμές έχει ως εξής.

Ένα θερμαινόμενο νήμα λειτουργεί ως «κανόνι» ηλεκτρονίων εκπέμποντας ηλεκτρόνια μέσω ενός φυσικού φαινομένου που λέγεται θερμιονική εκπομπή. Τα ηλεκτρόνια επιταχύνονται σε ευθεία γραμμή μέσα σε έναν κυματοδηγό, όπου αλληλεπιδρούν με ένα κατάλληλο συγχρονισμένο ηλεκτρομαγνητικό πεδίο απ’ όπου και παίρνουν την ενέργειά τους. Τα ηλεκτρόνια επιταχύνονται μέσα στο πεδίο όπως ένας σέρφερ αποκτά ταχύτητα «ιππεύοντας» ένα θαλάσσιο κύμα. Το πεδίο αυτό δημιουργείται από μια διάταξη που ονομάζεται magnetron ή klystron.

Στη συνέχεια η δέσμη ηλεκτρονίων κατευθύνεται μέσω μαγνητών πάνω σε ένα στόχο βαρέος μετάλλου (π.χ. βολφράμιο). Εκεί τα ηλεκτρόνια επιβραδύνονται απότομα εκπέμποντας ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία μέσω του φαινομένου της πέδησης. Επειδή η δέσμη έχει μεγαλύτερη ένταση στο κέντρο της, παρεμβάλλεται ένα ειδικό φίλτρο (flattening filter) που την εξασφθενεί περισσότερο στο κέντρο απ’ ό,τι στην περιφέρειά της, ώστε η δέσμη να ομογενοποιηθεί. Υπάρχουν όμως και γραμμικοί επιταχυντές που αξιοποιούν αυτή την ανομοιογένεια και λειτουργούν χωρίς τέτοια φίλτρα (flattening filter free).

Τέλος, γίνεται συμμόρφωση του σχήματος της δέσμης φωτονίων με κατάλληλες διατάξεις, τα «σαγόνια» (jaws) και φύλλα μολύβδου (multileaf) του κατευθυντήρα (collimator). Η δόση της δέσμης ελέγχεται σε πραγματικό χρόνο με τη βοήθεια ειδικών ανιχνευτών ακτινοβολίας, των θαλάμων ιονισμού. Είθισται ένας γραμμικός επιταχυντής να έχει τουλάχιστον δύο θαλάμους ιονισμού στην πορεία της δέσμης, οι οποίοι πρέπει να «συμφωνούν» μεταξύ τους στη μέτρηση της δόσης, διαφορετικά διακόπτεται η ακτινοβόληση.

Όλη η διαδικασία, την οποία παρουσιάσαμε εξαιρετικά συνοπτικά και απλοποιημένα, εξελίσσεται και ελέγχεται με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και ειδικού λογισμικού, το οποίο εφαρμόζει το πλάνο θεραπείας που έχει σχεδιάσει ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό.

Επειδή όμως μία εικόνα είναι χίλιες λέξεις, παρακολουθήστε το video για να αποκτήσετε μια εποπτική άποψη της λειτουργίας ενός θεραπευτικού γραμμικού επιταχυντή.

Share