Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Καρκίνος προστάτη

Τι είναι ο προστάτης;


Ο προστάτης είναι ένας αδένας, δηλαδή ένα όργανο που παράγει υγρό το οποίο συμμετέχει στην κατασκευή του σπέρματος. Έχει περίπου σχήμα και μέγεθος κάστανου και βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (τελικό τμήμα παχέος εντέρου), όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα. Επιπλέον, περιβάλλει την ουρήθρα απ’ όπου αποβάλλονται τα ούρα και το σπέρμα. Έχει πόρους που καταλήγουν (εκβάλλουν) στην προστατική μοίρα της ουρήθρας και αποτελείται από 3 λοβούς, έναν κεντρικό και δύο σε κάθε πλευρά. Ο προστάτης αποτελείται εν μέρει από μυικό ιστό και εν μέρει αδενικό.

Ανατομική εντόπιση του προστάτη αδένα. Ο προστάτης (prostate) βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό (rectum(. Η ουρήθρα (urethra) διασχίζει τον προστάτη. Πηγή: http://www.hopkinsmedicine.org/

Ποια είναι η λειτουργία και χρησιμότητα του προστάτη;


Ο προστάτης είναι μέρος του αναπαραγωγικού συστήματος στον άνδρα και ο κύριος ρόλος του είναι να εκκρίνει ένα υγρό που συμμετέχει στο σχηματισμό του σπέρματος. Κατά τη διάρκεια του οργασμού, οι μυικές ίνες που όπως είπαμε διαθέτει ο προστάτης, συσπώνται και ωθούν το προστατικό υγρό στην ουρήθρα μαζί με το σπέρμα που παράγεται στους όρχεις.

Οι πιο συχνές παθήσεις του προστάτη αδένα είναι η προστατίτιδα (λοίμωξη από κάποιο μικρόβιο), η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος του προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του προστάτη;


Ο καρκίνος του προστάτη πολύ συχνά δεν προκαλεί κάποιο ιδιαίτερο σύμπτωμα. Σε μερικές μάλιστα περιπτώσεις, μέχρι τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα, η νόσος μπορεί να έχει ήδη εξαπλωθεί και έξω από τον προστάτη, στο περιπροστατικό λίπος, στις σπερματοδόχες κύστεις ή σπανιότερα στα οστά. Αυτό συμβαίνει διότι οι περισσότεροι καρκίνοι του προστάτη εντοπίζονται στην περιφέρεια του αδένα, μακριά από την ουρήθρα και έτσι δεν προκαλούν αποφρακτικά συμπτώματα.

Ωστόσο, μερικά μη-ειδικά συμπτώματα που μπορούν να υποψιάσουν κάποιον, είναι τα παρακάτω. Τονίζουμε εδώ ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτά οφείλονται σε καλοήθη αίτια και όχι σε καρκίνο του προστάτη. Τέτοια (καλοήθη) αίτια είναι για παράδειγμα η προστατίτιδα (μικροβιακή λοίμωξη του προστάτη), η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, κλπ.

  • Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης.
  • Διακοπτόμενη ούρηση.
  • Ασθενής ροή των ούρων (τα ούρα δεν διαγράφουν τόξο και π.χ. το άτομο μπορεί να λερώνει τα υποδήματά του)
  • Συχνουρία, ιδιαίτερα κατά τις νυχτερινές ώρες.
  • Πόνος κατά την ούρηση ή αίσθημα καύσου, δηλαδή καψίματος κατά την ούρηση (καυσουρία).
  • Αίμα στο σπέρμα ή στα ούρα.
  • Στυτική δυσλειτουργία.
  • Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις:
    • Αιματοχεσία δηλαδή η απώλεια αίματος από το ορθό, λόγω διήθησης του εντέρου.
    • Υδρονέφρωση, δηλαδή διάταση/διόγκωση των ουρητήρων και των νεφρών λόγω απόφραξης των ουρητήρων στο σημείο που εκβάλλουν στην ουροδόχο κύστη.
    • Πόνο στα οστά, όταν έχει κάνει μεταστάσεις στα κόκαλα.

Εάν παρουσιάζετε κάποιο αυτά τα συμπτώματα μην πανικοβάλεστε και ενημερώστε το θεράποντα ουρολόγο σας για να σας καθοδηγήσει. Όπως είπαμε τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε άλλα αίτια άσχετα με τον καρκίνο.

Επιδημιολογία


Ο καρκίνος του προστάτη θεωρείται νόσος της «μεγάλης» ηλικίας, αφού εμφανίζεται κατά μέσο όρο στην ηλικία των 70 ετών. Ωστόσο, με τη διάδοση των εξετάσεων προσυμπτωματικού ελέγχου (screening tests), όπως είναι η μέτρητη του PSA, αυξάνεται ο αριθμός των ανδρών που διαγιγνώσκονται σε μικρότερες ηλικίες. Ο καρκίνος του προστάτη δεν φαίνεται να συσχετίζεται αιτιολογικά με την καλοήθη υπερπλασία του (Benign Prostatic Hypertrophy, BPH). Ωστόσο, επειδή η ΚΥΠ συχνά προκαλεί αύξηση του PSA, μπορεί κατά σύμπτωση να οδηγήσει σε μία διάγνωση ενός καρκίνου.

Σταδιοποίηση και διαβάθμιση ρίσκου


Πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας είναι σημαντικό να προηγηθούν ορισμένες εξετάσεις, οι οποίες θα καθορίσουν την έκταση της νόσου, την επιθετικότητα του όγκου και κατά συνέπεια το καλύτερο θεραπευτικό πλάνο. Τέτοιες πληροφορίες μας δίνουν:

  • Η κλινική εξέταση: αν υπάρχει ψηλαφητή σκληρία στον προστάτη.
  • Η μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας / πολυπαραμετρική εξέταση του προστάτη: αν υπάρχει επέκταση του όγκου έξω από την κάψα του προστάτη (εξωπροστατική επέκταση), διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων ή διογκωμένοι λεμφαδένες στην πυέλο.
  • Η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου έξω από την πύελο.
  • Το σπινθηρογράφημα των οστών: αν υπάρχουν εντοπίσεις της νόσου στα οστά.
  • Η τιμή του καρκινικού δείκτη PSA: αναλόγως πόσο αυξημένο είναι, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.
  • Το πόρισμα της βιοψίας / ιστοπαθολογικής εξέτασης: αναλόγως τη μορφολογία των κυττάρων, συμπεραίνουμε για την επιθετικότητα.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου προστάτη, όπως άλλωστε και των άλλων κακοηθειών, γίνεται με βάση το σύστημα TNM, από τα αρχικά των λέξεων Tumor (Όγκος), Node (Λεμφαδένες) και M (Μεταστάσεις). Δηλαδή το στάδιο καθορίζεται από το μέγεθος ή την έκταση του όγκου (T), την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων (N) και την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων σε άλλα όργανα.

Μέγεθος του όγκου
Τ1: Όγκος που δεν είναι κλινικά εμφανής με ψηλάφηση ή απεικόνιση (π.χ. όγκος ο οποίος είτε αποτελεί τυχαίο εύρημα είτε όγκος που βρέθηκε από βιοψία ύστερα από αυξημένο PSA).
Τ2: Ο όγκος εντοπίζεται μέσα στον προστάτη. Δηλαδή δεν έχει διασπάσει την κάψα του (περίβλημα του προστάτη) ούτε έχει διηθήσει τις σπερματοδόχες κύστεις.
Τ3: Ο όγκος διασπά την κάψα του προστάτη και επεκτείνεται είτε στο περιπροστατικό λίπος (στάδιο T3a) είτε στις σπερματοδόχες κύστεις (στάδιο T3b).
Τ4: Ο προσπάτης έχει καθηλωθεί από τον όγκο ή ο όγκος διηθεί παρακείμενες ανατομικές δομές όπως τον έξω σφιγκτήρα του ορθού, την ουροδόχο κύστη,  τους ανελκτήρες μύες της πυέλου και/η το πυελικό τοίχωμα.

Λεμφαδένες
N0: Η νόσος δεν έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες (δηλαδή στους «κοντινο΄΄υς» λεμφαδένες).
N1: Η νόσος έχει επεκταθεί στους επιχώριους λεμφαδένες.

Μεταστάσεις
Μ0: Απουσία μετασταστικής νόσου
Μ1: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε περιοχές του σώματος μακριά από το ρινοφάρυγγα (π.χ. οστά, πνεύμονες, ήπαρ)

Στη συνέχεια γίνεται ομαδοποίηση των επιμέρους παραμέτρων T, N, M (μαζί με την τιμή του PSA και του Gleason score) στα κλινικά και προγωνστικά στάδια της νόσου, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

Θεραπεία


Η αντιμετώπισή του μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους, αναλόγως με την έκταση της νόσου (εντοπισμένος, τοπικά προχωρημένος, μεταστατικός), την επιθετικότητά του ή αλλιώς σε ποια κατηγορία «κινδύνου» ανήκει (πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου, υψηλού ή πολύ υψηλού ρίσκου), την παρουσία άλλων προβλημάτων υγείας και φυσικά αναλόγως με την επιθυμία του ίδιου του ατόμου. Οι θεράποντες ιατροί (ουρολόγος κατ’ αρχάς, ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος και παθολόγος – ογκολόγος) είναι οι αρμόδιοι για να εξηγήσουν στον ασθενή τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε προσέγγισης.

Σε γενικές γραμμές οι μέθοδοι αντιμετώπισης είναι η ενεργητική παρακολούθηση (active surveillance) η οποία αντικατέστησε την παλαιότερη «προσεκτική αναμονή» (watchful waiting), η ριζική προστατεκτομή, η ριζική ακτινοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία.

​Στις περιπτώσεις εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να επιλέξει ανάμεσα  στο χειρουργείο και στην ακτινοθεραπεία με περίπου παρόμοια αποτελέσματα. Για πιο προχωρημένους και πιο επιθετικούς όγκους, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ριζική προστατεκτομή και η ακτινοθεραπεία να δοθεί μετεγχειρητικά μόνη της ή σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία, αν η αφαίρεση δεν είναι πλήρης ή η νόσος υποτροπιάσει, δηλαδή αν το PSA αρχίσει ν’ ανεβαίνει πάλι μετά το χειρουργείο.

Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην ακτινοθεραπεία, είτε ως μόνη θεραπεία είτε σε συνδυασμό με τους δύο άλλους θεραπευτικούς πυλώνες, τη ριζική προστατεκτομή και την ορμονοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη


Η ακτινοθεραπεία μπορεί να δοθεί είτε ως εξωτερική ακτινοθεραπεία, δηλαδή εκ των έξω ακτινοβόληση του προστάτη, είτε ως εσωτερική ακτινοθεραπεία, γνωστή με την ονομασία βραχυθεραπεία. Η βραχυθεραπεία μπορεί να γίνει είτε με την εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων στον προστάτη αδένα που ακτινοβολούν για 9-12 μήνες μετά την εμφύτευση (αλλά παραμένουν για πάντα), είτε με την εισαγωγή ενδοϊστικών καθετήρων στον προστάτη, οι οποίοι αφαιρούνται μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η πρώτη τεχνική ονομάζεται LDR: Low Dose Rate (χαμηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία), ενώ η δεύτερη HDR: High Dose Rate (υψηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία). Το αν η θεραπεία μπορεί να γίνει με εσωτερική ή εξωτερική ακτινοβόληση, έχει να κάνει με το στάδιο της νόσου και το μέγεθος του προστάτη. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στην εξωτερική ακτινοθεραπεία, η οποία είναι η πιο συχνή μέθοδος.

Η ακτινοθεραπεία είναι μια αναίμακτη θεραπεία η οποία δεν προκαλεί ιδιαίτερη ακράτεια ούρων, επιβαρύνει λιγότερο τη στυτική λειτουργία και χάρη στις σύγχρονες τεχνικές παρουσιάζει μικρά ποσοστά παρενεργειών από το γαστρεντερικό (π.χ. διάρροια) και το ουροποιητικό (π.χ. συχνουρία). Παρακάτω θα εξηγήσουμε τη διαδικασία που ακολουθεί κάποιος για να κάνει ακτινοβολίες για καρκίνο του προστάτη.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας


Για να υποβληθεί κάποιος σε ακτινοθεραπεία γενικώς και εν προκειμένω για καρκίνο του προστάτη, πρέπει να προηγηθεί μια (ανώδυνη) διαδικασία που ονομάζεται προσομοίωση με αξονική τομογραφία (CT simulation). Κατά τη διάρκεια αυτής της προετοιμασίας, ο ασθενής ξαπλώνει σ’ ένα κρεβάτι και ακινητοποιείται (επίσης ανώδυνα) με τη βοήθεια ειδικών εξαρτημάτων ακινητοποίησης. Τοποθετούνται κάποια πολύ μικρά σημάδια στο δέρμα της περιοχής που θα ακτινοβοληθεί, είτε με μαρκαδόρο είτε με τατού αναλόγως την τακτική του εκάστοτε ακτινοθεραπευτικού κέντρου.

Ειδικός αξονικός τομογράφος για σχεδιασμό θεραπείας. Ο ασθενής ξαπλώνει σε θέση θεραπείας, τοποθετούνται κάποια μικρά σημαδάκια στην περιοχή της λεκάνης και στη συνέχεια λαμβάνονται οι εικόνες της τομογραφίας. Η όλη διαδικασία είναι ανώδυνη.

Στη συνέχεια γίνεται μια αξονική τομογραφία της πυέλου (λεκάνης), πάνω στην οποία ο γιατρός, ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος, σχεδιάζει τόσο τον όγκο-στόχο (προστάτης, σπερματοδόχες κύστεις, λεμφαδενικές περιοχές πυέλου), όσο και τα φυσιολογικά γειτονικά όργανα (ουροδόχος κύστη, ορθό, λεπτό έντερο, μηριαία οστά, βολβός του πέους, κλπ). Στην παράκατω εικόνα βλέπουμε μια ενδεικτική τομή. Στην πραγματικότητα αυτός ο σχεδιασμός πρέπει να γίνει σε όλες τις τομές της αξονικής τομογραφίας, μια διαδικασία σημαντικά χρονοβόρα.

Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας προστάτη
Αξονική τομογραφία πυέλου, όπου φαίνεται ο σχεδιασμός ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη. Ο ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος σχεδιάζει τον όγκο-στόχο (σπερματοδόχες κύστεις και γειτονικές λεμφαδενικές περιοχές στη συγκεκριμένη τομή-φωτογραφία) καθώς και τα όργανα που πρέπει να προστατευτούν από την ακτινοβολία (ουροδόχος κύστη, ορθό, μηριαία οστά).

Κατασκευή πλάνου θεραπείας


Το επόμενο βήμα είναι η κατασκευή του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοφυσικό του τμήματος της ακτινοθεραπείας. Ο ακτινοφυσικός (ή και Φυσικός Ιατρικής) είναι απόφοιτος πανεπιστημιακής εκπαίδευσης, σχολής Φυσικού, με μεταπτυχιακές σπουδές και πρακτική εξάσκηση, μεταξύ άλλων, στη χρήση ακτινοβολιών για τη θεραπεία του καρκίνου. Είναι ο επαγγελματίας υγείας που με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού, του λεγόμενου συστήματος σχεδιασμού θεραπείας (treatment planning system) κατασκευάζει το πλάνο θεραπείας για κάθε ασθενή. Η τεχνική με την οποία γίνεται στις μέρες μας η ακτινοβόληση για καρκίνο του προστάτη είναι η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενης έντασης δέσμη (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT). Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία IMRT.

Ένα παράδειγμα πλάνου ακτινοθεραπείας για ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

 

Πλάνο θεραπείας σε ασθενή με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή ενδάιμεσης δόσης ακτινοβολίας, ενώ η κίτρινη στην περιοχή ενός διογκωμένου λεμφαδένα που λαμβάνει υψηλή δόση. Παρατηρούμε πως με τη χρήση της IMRT αποφεύεγεται η ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (ορθού).
Share