Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Καρκίνος του πνεύμονα

Επιδημιολογία


Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η κύρια αιτία θανάτου για τους άντρες και τις γυναίκες με κακοήθη νοσήματα, ξεπερνώντας τη θνησιμότητα του καρκίνου του μαστού, του παχέος εντέρου και του καρκίνου του προστάτη μαζί. Υπολογίζεται ότι περίπου το 90% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα προκαλείται από το κάπνισμα. Το υπόλοιπο 10% θεωρείται ότι προκαλείται από άλλες καρκινογόνες ουσίες, πέραν του καπνίσματος. Ανάμεσα σε αυτούς που δεν υπήρξαν ποτέ καπνιστές στη ζωή τους και εμφάνισαν παρολαυτά καρκίνο του πνεύμονα, ένα 30% θεωρούμε ότι οφείλεται στην έκθεσή τους σε ραδόνιο. Άλλα γνωστά καρκινογόνα που σχετίζονται με πιθανή επαγγελματική έκθεση είναι το αρσενικό, ο άσβεστος, το κάδμιο, το χρώμιο, το νικέλιο κλπ.

Καλλιτεχνική άποψη ασθενούς με καρκίνο του πνεύμονα.
Καλλιτεχνική άποψη ασθενούς με καρκίνο του πνεύμονα.

Συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα


Τα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα εξαρτώνται από την εντόπιση (θέση) του όγκου και την επέκτασή του (τοπική ή απομακρυσμένη).

Στα αρχικά στάδια της νόσου ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να μην συνοδεύεται από κανένα σύμπτωμα. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζονται με μία ασυμπτωματική μάζα που ανιχνεύεται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο, συνήθως ακτινογραφία θώρακα, η οποία γίνεται για άσχετο λόγο.

Όταν υπάρχουν ωστόσο συμπτώματα, αυτά είναι συνήθως η δύσπνοια, ο βήχας, η αιμόπτυση (αποβολή αίματος με το βήχα), ο πόνος στο στήθος και το βράχνος φωνής (λόγω παράλυσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου από τον όγκο). Επίσης, ένας όγκος που προκαλεί απόφραξη κάποιου βρόγχου προκαλεί υποαερισμό, συσσώρευση εκκρίσεων και ευνοεί την ανάπτυξη λοίμωξης του αναπνευστικού. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για τους καπνιστές οι οποίοι έχουν το λεγόμενο «βήχα των καπνιστών» ή «τσιγαρόβηχα». Συγκεκριμένα, αν ένας καπνιστής διαπιστώσει ότι ο εν λόγω βήχας έχει «αλλάξει» τον τελευταίο καιρό, καλό είναι ν’ αποτανθεί στο γιατρό που τον παρακολουθεί. Άλλα πιο σπάνια συμπτώματα είναι αυτά του συνδρόμου της άνω κοίλης φλέβας (διάταση σφαγίτιδων φλεβών, οίδημα προσώπου και τραχήλου, κεφαλαλγία, εμβοές, κλπ), του συνδρόμου Horner σε όγκους της κορυφής του πνεύμονα (πτώση βλεφάρου, συστολή της κόρης του οφαθλμού και αδυναμία εφίδρωσης από την πλευρά του σώματος που βρίσκεται ο όγκος).

Οι ασθενείς που έχουν ήδη μετασταστική νόσο μπορεί να παρουσιάσουν πόνο στα οστά (λόγω οστικών μεταστάσεων) ή συμπτώματα νευρολογικής φύσεως (λόγω εγκεφαλικών μεταστάσεων). Σε όλα αυτά, ως πιθανά συμπτώματα, μπορούν να προστεθούν η ανορεξία, η ανεξήγητη απώλεια βάρους και η γενικότερη επιδείνωση της φυσικής κατάστασης. Βέβαια, αν κάποιος κατά τ’ άλλα υγιής άνθρωπος, έχει ορισμένα από αυτά τα συμπτώματα δεν σημαίνει ότι πάσχει από καρκίνο του πνεύμονα. Για οποιεσδήποτε απορίες πιθανώς έχετε συμβουλευτείτε το γιατρό που σας παρακολουθεί.

Τέλος, μπορεί μερικά από τα συμπτώματα να εμφανίζονται στο πλαίσιο κάποιου παρανεοπλασματικού συνδρόμου, το οποίο δημιουργείται λόγω της έκκρισης από τον όγκο χημικών ουσιών που επηρεάζουν την ομοιόσταση του οργανισμού. Για παράδειγμα, το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία (και όλα τα συμπτώματά της) λόγω απρόσφορης έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης. Επίσης μπορεί να προκαλέσει ένα μυασθενικό σύνδρομο ονόματι Lambert-Eaton που χαρακτηρίζεται από μυική αδύναμία των άνω και κυρίως των κάτω άκρων. Το πλακώδες καρκίνωμα, συχνότερα από τους άλλους ιστολογικούς τύπους, μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία λόγω έκκρισης μιας πρωτεΐνης που μοιάζει με την παραθορμόνη.

Διάγνωση και Σταδιοποίηση


Η πρώτη εξέταση που γίνεται συνήθως είναι μια ακτινογραφία θώρακος και μία αξονική τομογραφία θώρακος (CT) για τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης του όγκου και την εκτίμηση της κατάστασης των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου.

Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα με διήθηση του θωρακικού τοιχώματος. Πηγή: Case courtesy of Dr Saeed Soltany Hosn, Radiopaedia.org
Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα με διήθηση του θωρακικού τοιχώματος. Πηγή: Case courtesy of Dr Saeed Soltany Hosn, Radiopaedia.org

Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα γίνεται με τη λήψη βιολογικού υλικού από τον όγκο και την μικροσκοπική εξέτασή του από τον ιατρό παθολογοανατόμο. Αυτό μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους:

1. Με βρογχοσκόπηση. Ένα ειδικά κατασκευασμένο εύκαμπτο βρογχοσκόπιο εισάγεται στο αναπνευστικό δέντρο του ασθενούς από τον πνευμονολόγο, ο οποίος λαμβάνει βιοψίες από τη μάζα. Επιπλέον μπορεί να συλλέξει και βρογχικό έκπλυμα. Τέλος με τη βοήθεια της τεχνολογίας των ενδοβρογχικών υπερήχων (EndoBrochial UltraSound, EBUS) είναι δυνατόν να πάρει βιοψίες και από διογκωμένους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου.
2. Με κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων. Ο ασθενής συλλέγει πτύελα σε ειδικό δοχείο και αυτά στέλνονται για κυτταρολογική εξέταση.
3. Βιοψία κατευθυνόμενη από αξονική τομογραφία. Είναι η λεγόμενη CT-guided biopsy, όπου ο ασθενής τοποθετείται στο κρεβάτι του αξονικού τομογράφου και ο επεμβατικός ακτινολόγος με τη βοήθεια των εικόνων της αξονικής τομογραφίας στοχεύει στον όγκο και λαμβάνει με μία λεπτή βελόνα δείγματα από αυτόν.

Βιοψία όγκου πνεύμονα υπό καθοδήγηση με αξονική τομογραφία. Πηγή: wikipedia.org, Hellerhoff - Own work.
Βιοψία όγκου πνεύμονα υπό καθοδήγηση με αξονική τομογραφία. Πηγή: wikipedia.org, Hellerhoff – Own work.

4. Βιοψία με θωρακοσκόπηση. Πρόκειται για μία επεμβατική τεχνική που εκτελείται από τους θωρακοχειρουργούς υπό γενική αναισθησία του ασθενούς. Η επέμβαση πραγματοποιείται διαμέσου μικρών οπών με τη χρήση τηλεσκοπικής κάμερας και ειδικών θωρακοσκοπικών εργαλείων που περνούν στη θωρακική κοιλότητα από τις μικρές οπές. Η διαδικασία προβάλλεται σε οθόνη την οποία παρακολουθεί ο χειρουργός.

Βασική αρχή της ογκολογίας είναι η σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή η τεκμηρίωση της έκτασής της με τη βοήθεια κλινικών, απεικονιστικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Η σταδιοποίηση είναι σημαντική διότι επιτρέπει την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας (χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, κλπ). Επίσης έχει προγνωστική αξία, αφού η επιβίωση των ασθενών είναι συνάρτηση του σταδίου της νόσου, όπως φαίνεται στο παρακάτω διάγραμμα. Το εν λόγω διάγραμμα το παραθέτουμε για να αναδείξουμε, κυρίως ποιοτικά, τη συσχέτιση μεταξύ σταδίου και πορείας της νόσου. Τα ποσοστά επιβίωσης διαρκώς βελτιώνονται με την πρόοδο της ιατρικής και της τεχνολογίας.

Επιβίωση ανάλογα με το στάδιο για ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.
Επιβίωση ανάλογα με το στάδιο για ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Πηγή: Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.

Τα στάδια του καρκίνου του πνεύμονα μπορούν να ομαδοποιηθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στον πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα (στάδιο Ι και ΙΙ) και στον προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα (στάδιο ΙΙΙ και IV).

Ιστολογική ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα


Ο καρκίνος του πνεύμονα διακρίνεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με το πώς φαίνονται τα καρκινικά κύτταρα στο μικροσκόπιο: σε μικροκυτταρικό καρκίνο (Small Cell Lung Cancer, SCLC) και σε μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (Non Small Cell Lung Cancer, NSCLC). Ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα περιλαμβάνει το αδενοκαρκίνωμα, το πλακώδες καρκίνωμα και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα. Η ιστολογική ταξινόμηση είναι πολύ σημαντική διότι ο κάθε τύπος καρκίνου του πνεύμονα έχει διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Για παράδειγμα, το πλακώδες καρκίνωμα εξορμάται συνήθως από κεντρικούς βρόγχους και έχει τοπική επεκτατική τάση, ενώ σχετικά σπάνια κάνει απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αντιθέτως, το αδενοκαρκίνωμα έχει συνήθως περιφερική εντόπιση και μεγαλύτερη τάση για απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Μοριακή ταξινόμηση του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα


Όπως είπαμε ο ΜΜΚΠ διακρίνεται σε διάφορες κατηγορίες ανάλογα με το πως φαίνονται τα καρκινικά κύτταρα όταν τα κοιτάμε με το μικροσκόπιο. Εκτός όμως από την ιστολογική ταξινόμηση, που είναι κάπως «χονδρoειδής», υπάρχει και η μοριακή ταξινόμηση η οποία προσπαθεί να διακρίνει τους διάφορους καρκίνους του σε επιμέρους κατηγορίες, για κάποιες από τις οποίες υπάρχουν νεότερα φάρμακα. Πρώτα, όμως, λίγα λόγια για τα ογκογονίδια.

Τί είναι τα ογκογονίδια;
Ογκογονίδια ονομάζονται εκείνα τα γονίδια τα οποία μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη καρκίνου, όταν εμφανιστούν σε αυτά μεταλλάξεις ή όταν προκύψουν πολλά αντίγραφα του εαυτού τους. Τα φυσιολογικά γονίδια μπορούν να ενεργοποιηθούν και να απενεργοποιηθούν, όπως ένας ηλεκτρικός διακόπτης είναι «κλειστός» ή «ανοικτός». Αντιθέτως, τα παθολογικά γονίδια, δηλαδή τα ογκογονίδια, «κολλάνε» σε μία κατάσταση μόνιμης ενεργοποίησης και οδηγούν τα καρκινικά κύτταρα σε ανεξέλεγκτο πολλαπλασιαμό. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά τέτοια ογκογονίδια. Τα δύο πιο σημαντικά για τον μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα είναι τα γονίδια του υποδοχέα EGFR, το EML4-ALK (ή απλώς ALK), το ROS1, το K-RAS, και άλλα.

Μεταλλάξεις στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Πηγή: nature.com
Μεταλλάξεις στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Πηγή: nature.com

EGFR
Το μόριο EGFR είναι ένας υποδοχέας που βρίσκεται στην επιφάνεια του κυττάρου ο οποίος έχει ένα τμήμα εκτός του κυττάρου και ένα εντός. Όταν κάποιο μόριο (ο συνδέτης) συνδεθεί στο εξωκυττάριο τμήμα του υποδοχέα, γίνεται συνένωση 2 μορίων EGFR και ενεργοποίηση του εσωκυττάριου τμήματος. Στη συνέχεια ακολουθεί ένας «καταρράκτης» βιολογικών σημάτων όπου το ένα μόριο ενεργοποιεί κάποιο άλλο, σαν σε αλυσίδα, με τελική κατάληξη τη μεταφορά ενός «βιολογικού σήματος» στον πυρήνα του κυττάρου για πολλαπλασιασμό.

Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα που έχουν συγκεκριμένες μεταλλάξεις στον υποδοχέα EGFR που προκαλούν την ενεργοποίησή του, μπορούν να πάρουν θεραπείες με αναστολείς του EGFR, δηλαδή μόρια τα οποία συνδέονται στον EGFR και αναστέλλουν την ενεργοποίησή του και άρα τη μεταγωγή του σήματος στον πυρήνα του κυττάρου. Οι εν λόγω μεταλλάξεις εμφανίζονται σε σχετικά υψηλό ποσοστό, περίπου 30-40%, στους ασιαστικούς πληθυσμούς, ενώ πιο σπάνια στους Καυκάσιους, καθώς επίσης είναι συχνότερες στις νεαρές γυναίκες μη-καπνίστριες. Τέτοια φάρμακα είναι το gefitinib (εμπορική ονομασία Iressa) και το erlotinib (εμπορική ονομασία Tarveca), ενώ το afatinib αναστέλλει και αυτό τον EGFR με κάπως διαφορετικό τρόπο (εμπορική ονομασία Giotrif).

ALK
Οι μεταλλάξεις του ALK συμβαίνουν σχετικά σπάνια, περίπου στο 4% των αδενοκαρκινωμάτων, ενώ εμφανίζονται συχνότερα σε σχετικά νέα άτομα που δεν είναι καπνιστές. Για τις περιπτώσεις αυτές το crizotinib (εμπορική ονομασία Xalkori) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό.

ROS1
Το ROS1 είναι ένα ογκογονίδιο με παρόμοια χαρακτηριστικά με το ALK. Εμφανίζεται περίπου σε ποσοστό 2% των αδενοκαρκινωμάτων. Και σε αυτή την περίπτωση τo crizotinib έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό.

Θεραπεία καρκίνου του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα


Οι ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ που η γενική τους κατάσταση τους το επιτρέπει, υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.  Αν ωστόσο οι ασθενείς βρίσκονται σε κακή γενική κατάσταση πιθανώς λόγω άλλων νοσημάτων (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, στεφανιαία νόσος, κλπ), τότε μπορούν να υποβληθούν σε ριζική ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία ή σε στερεοτακτική εξωκρανιακή ακτινοχειρουργική. Στην παρακάτω εικόνα βλέπετε τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης ενός όγκου του πνεύμονα. Το gold standard είναι η λοβεκτομή, όταν αυτή είναι εφικτή.

Τεχνικές χειρουργικής αφαίρεσης καρκίνου του πνεύμονα: σφηνοειδής εκτομή (wedge resection), τμηματεκτομή (segmental resection), λοβεκτομή (lobectomy) και πνευμονεκτομή (pneumonectomy).
Τεχνικές χειρουργικής αφαίρεσης καρκίνου του πνεύμονα: σφηνοειδής εκτομή (wedge resection), τμηματεκτομή (segmental resection), λοβεκτομή (lobectomy) και πνευμονεκτομή (pneumonectomy). Πηγή: mayoclinic.org

Οι ασθενείς σταδίου ΙΙΙ αποτελούν μια ιδιαίτερα ετερογενή ομάδα. Πρακτικά, περιλαμβάνονται ασθενείς με χειρουργήσιμη νόσο, οριακά χειρουργήσιμη και ανεγχείρητη. Η οριακά χειρουργήσιμη νόσος αναφέρεται π.χ. σε ασθενή με μία μεγάλη μάζα κεντρικής εντόπισης η οποία απαιτεί για την αφαίρεσή της πνευμονεκτομή (αφαίρεση ολόκληρου του πνεύμονα). Με την προ-εγχειρητική χημειοθεραπεία (induction chemotherapy), όμως, μπορεί η μάζα να μικρύνει και να είναι δυνατή η αφαίρεσή της με λοβεκτομή (αφαίρεση μόνο του λοβού του πνεύμονα). Οι ασθενείς με ανεγχείρητη νόσο είναι εκείνοι που έχουν π.χ. διήθηση του σώματος κάποιου σπονδύλου, διήθηση ή περιβρογχισμό μεγάλων αγγείων ή διήθηση της τραχείας/τρόπιδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις εφαρμόζεται ριζική ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία. Μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία του πνεύμονα για περισσότερες πληροφορίες.

Οι ασθενείς σταδίου IV είναι εκείνοι που έχουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα και η πλήρης ίαση δεν είναι εφικτή. Η αντιμετώπιση της νόσου συνίσταται στη χορήγηση ανακουφιστικής χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας και υποστηρικτικής φαρμακευτικής αγωγής.

Βιβλιογραφία


1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s. Cancer. Principles & Practice of Oncology, 10th Edition.
2. Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.

Share