Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Οστικές μεταστάσεις

Τι είναι η μετάσταση;


Όταν ένας όγκος εξαπλώνεται από την περιοχή του σώματος όπου είχε πρωτο-εμφανιστεί σε μία άλλη περιοχή του σώματος, αυτό ονομάζεται μετάσταση. Για να συμβεί αυτό πρέπει τα καρκινικά κύτταρα να αποσπαστούν από τον αρχικό όγκο, να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, να ταξιδέψουν σε άλλες περιοχές του σώματος και να εγκατασταθούν εκεί.

Στην παρακάτω εικόνα φαίνονται τα διάφορα στάδια που πρέπει να μεσολαβήσουν για να μετασταθεί ένας όγκος από την αρχική του εντόπιση σε κάποια απομακρυσμένη περιοχή του σώματος.

Η διαδικασία της μετάστασης.
Η διαδικασία της μετάστασης. Πρωτοπαθής όγκος (primary tumor), πολλαπλασιασμός/αγγειογένεση (proliferation, angiogenesis), αποκόλληση/διείσδυση (detachment/invasion), εμβολισμός/κυκλοφορία (embolism/circulation), μεταφορά (transport), εγκατάσταση σε όργανα (arrest in organs), προσκόλληση στο αγγειακό τοίχωμα (adherence to vessel wall), εξαγγείωση (extravasation), πολλαπλασιασμός/αγγειογένεση, μετάσταση (metastasis).

Κάθε όγκος παρουσιάζει ιδιαίτερες «προτιμήσεις» όσον αφορά σε ποια σημεία του σώματος μεθίσταται. Για παράδειγμα ο καρκίνος του προστάτη έχει την τάση να κάνει μεταστάσεις στα οστά, ενώ ο καρκίνος του παχέος εντέρου στο ήπαρ. Πάντως, μιλώντας γενικά, οι πιο συχνές περιοχές μετάστασης είναι τα οστά (οστικές μεταστάσεις), το ήπαρ (ηπατικές μεταστάσεις), ο πνεύμονας (πνευμονικές μεταστάσεις) και ο εγκέφαλος (εγκεφαλικές μεταστάσεις).

Τι είναι οι οστικές μετάστασεις;


Όπως είπαμε όταν τα καρκινικά κύτταρα φύγουν από την αρχική περιοχή όπου αναπτύχθηκαν και εγκαταστασθούν στα οστά, τότε έχουμε οστικές μεταστάσεις. Κατά συνέπεια, στην κατηγορία αυτή δεν ανήκουν οι πρωτοπαθείς όγκοι των ιστών, δηλαδή οι όγκοι που ευθύς εξαρχής αναπτύχθηκαν στα οστά, όπως π.χ. το πολλαπλούν μυέλωμα, το οστεοσάρκωμα, το σάρκωμα Ewing ή το πρωτοπαθές λέμφωμα των οστών.

Πολλοί άνθρωποι με καρκίνο αναπτύσσουν οστικές μεταστάσεις σε κάποια φάση της πορείας της ασθένειάς τους. Τις περισσότερες φορές η πρωτοπαθής βλάβη εντοπίζεται στο μαστό για τις γυναίκες, στον προστάτη για τους άντρες ή στον πνεύμονα και για τα δύο φύλα. Άλλοι όγκοι που συχνά μεθίστανται στα οστά είναι το μελάνωμα, το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως και ο καρκίνος του θυρεοειδούς. Θεωρητικά, πάντως, οποιοσδήποτε όγκος μπορεί να δώσει οστικές μεταστάσεις.

Οι οστικές μεταστάσεις μπορούν κατ’ αρχήν να συμβούν σε οποιοδήποτε οστό του σκελετού, ωστόσο πιο συχνά εντοπίζονται στον αξονικό σκελετό, π.χ. στη σπονδυλική στήλη και μάλιστα στη θωρακική και οσφυική μοίρα της. Άλλα οστά που επίσης αποτελούν σημεία μετάστασης είναι τα οστά της πυέλου (λεκάνης), τα μηριαία οστά, οι πλευρές και το πιο σπάνια το βραχιόνιο.

Δημιουργία οστικών μεταστάσεων: διαταραχή της ισορροπίας οστεοβλαστών και οστεοκλαστών


Υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα οστά αποδομούνται και επαναδημιουργούνται διαρκώς, σε μία προσπάθεια να διατηρηθεί η οστική μάζα αλλά και η ομοιόσταση του ασβεστίου. Αυτός ο αέναος κύκλος, που ονομάζεται οστική αναδόμηση ή οστικός ανασχηματισμός (bone remodelling), λαμβάνει χώρα καθόλη τη διάρκεια της ζωής μας. Η ρύθμιση του κύκλου γίνεται μέσω ορμονών, όπως π.χ. η παραθορμόνη που εκκρίνεται από τους παραθυρεοειδές αδένες, η καλσιτονίνη που εκκρίνεται από τα παραθυλακικά κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα και η οποία ανταγωνίζεται τη δράση της παραθορμόνης.

Αυτή η διαδικασία της καταστροφής και της εκ νέου σύνθεσης των οστών επιτελείται από δύο κύτταρα που βρίσκονται μέσα στα οστά: τους οστεοβλάστες και τους οστεοκλάστες.

Οι μεν οστεοβλάστες δημιουργούν τα συστατικά που αποτελούν τα οστά, τη λεγόμενη οστική θεμέλια ουσία (bone matrix). Αυτή περιλαμβάνει διάφορες πρωτεΐνες όπως κολλαγόνο τύπου Ι, οστεοκαλσίνη, οστεοποντίνη, καθώς επίσης και τους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη, κλπ. Οι οστεοκλάστες, αντιθέτως, προκαλούν απορρόφηση-καταστροφή του οστίτη ιστού και απελευθέρωση στην κυκλοφορία του αίματος ουσιών όπως το ασβέστιο.

Μπορείτε στο παρακάτω βίντεο να δείτε σχηματικά την ανταγωνιστική δράση των οστεοβλαστών και οστεοκλαστών.

Συνεπάγονται οι οστικές μεταστάσεις ασθενή σε τελικό στάδιο;


Η απάντηση είναι όχι απαιραίτητα. Όταν ένας καρκίνος έχει επεκταθεί στα οστά, σπάνια μπορεί να ιαθεί πλήρως, ωστόσο υπάρχουν θεραπείες για να αναχαιτιστεί η ανάπτυξή του, να σμικρυνθεί, καθώς επίσης και θεραπείες που αμβλύνουν τα συμπτώματα του πόνου.

Όσον αφορά στη συνολική επιβίωση ενός ασθενούς με μεταστάσεις στα οστά, μεγάλη σημασία έχει ο έλεγχος της νόσου στο υπόλοιπο σώμα. Έτσι, αν συνυπάρχουν και σπλαγχνικές μεταστάσεις (π.χ. πνεύμονες, ήπαρ, κλπ) η πρόγνωση είναι δυσμενέστερη. Από την άλλη, καθοριστικό ρόλο παίζει και η ιστολογική προέλευση ενός όγκου, δηλαδή από ποιο όργανο προέρχεται. Ιδίως οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού και μεταστάσεις στα οστά μπορούν να ζουν πολλά χρόνια, γι’ αυτό άλλωστε είναι πολύ σημαντικό να αντιμετωπιστεί σωστά η οστική νόσος, ώστε αυτά τα χρόνια να είναι και ποιοτικά.

Ποια είναι τα συμπτώματα και σημεία των οστικών μεταστάσεων;


Οι ασθενείς με οστικές μεταστάσεις μπορούν να παρουσιάσουν τα εξής συμπτώματα και σημεία:

Α. Οστικός πόνος. Ο πόνος στα οστά είναι συνήθως το πρώτο σύμπτωμα ότι η νόσος έχει επεκταθεί στον σκελετό. Αρχικά ο πόνος μπορεί να είναι διαλείπων, δηλαδή να «έρχεται» και να «φεύγει». Καθώς όμως προχωρά η νόσος, και αν ο ασθενής δεν λάβει κατάλληλη θεραπεία, ο πόνος γίνεται χειρότερος, σταθερός και επιδεινώνεται με την άσκηση ή κόπωση.

Β. Παθολογικά κατάγματα. Τα οστά που έχουν μεταστάσεις είναι εύθραστα και μπορεί να σπάσουν (κάταγμα). Το κάταγμα μπορεί να συμβεί μετά από κάποια πτώση, τραυματισμό ή έντονη καταπόνηση, αλλά ένα οστό με μεγάλες οστεολυτικές βλάβες μπορεί να σπάσει ακόμη και κατά τη διάρκεια μιας συνηθισμένης καθημερινής δραστηριότητας. Αν συμβεί αυτό, ο ασθενής αντιλαμβάνεται οξύ και έντονο πόνο.

Γ. Συμπίεση νωτιαίου μυελού. Όπως είπαμε ένα σύνηθες σημείο στο σκελετό για οστικές μεταστάσεις είναι η σπονδυλική στήλη. Η ανάπτυξη εκεί μιας μετάστασης η οποία συνοδεύεται από μάζα μαλακών μορίων μπορεί να πιέσει το νωτιαίο μυελό μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα. Αυτό ονομάζεται σύνδρομο συμπίεσης νωτιαίου μυελού και είναι πολύ επικίνδυνο και επείγον, γιατί αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως και κατάλληλα μπορεί να οδηγήσει σε παραλυτικά φαινόμενα. Τα πρώτα συμπτώματα του συνδρόμου είναι συνήθως πόνος στην οσφύ (μέση). Στη συνέχεια μπορεί να προστεθούν αισθητικές διαταραχές όπως μουδιάσματα ή αδυναμία. Μπορεί ακόμη να εκδηλωθεί με διαταραχές της ούρησης και αφόδευσης λόγω παράλυσης των αντίστοιχων νεύρων.

Συμπίεση νωτιαίου μυελού.
Συμπίεση νωτιαίου μυελού. Πηγή: aboutcancer.com

Δ. Υπερασβεστιαιμία. Όταν έχουμε οστικές μεταστάσεις (ιδίως οστεολυτικές) το ασβέστιο από τα οστά μπορεί να απελευθερωθεί στην κυκλοφορία του αίματος και να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία. Δηλαδή να υπάρχει περισσότερο ασβέστιο στο αίμα απ’ όσο πρέπει. Τα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας προέρχονται από διάφορα συστήματα, π.χ. ναυτία, δυσκοιλιότητα, απώλεια όρεξης. Μπορεί ακόμη να προκαλέσει και διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης.

 Πώς γίνεται η διάγνωση των οστικών μεταστάσεων;


Οι οστικές μεταστάσεις διαγιγνώσκονται με διάφορα μέσα:

Α. Απλή ακτινογραφία. Συνήθως είναι η 1η εξέταση που διενεργείται σε ασθενή με καρκίνο και πόνο σε κάποιο οστό. Είναι απλή, εύκολη να γίνει και έχει χαμηλό κόστος, ωστόσο και οι πληροφορίες που μπορεί να μας δώσει είναι σχετικά περιορισμένες σε σύγκριση με τις νεότερες μεθόδους απεικόνισης. Υπάρχουν 2 ειδών οστικές μεταστάσεις: οι οστεολυτικές και οι οστεοβλαστικές. Στην 1η περίπτωση τα καρκινικά κύτταρα καταστρέφουν το οστό κάνοντάς το ολοένα και λιγότερο πυκνό. Στη 2η περίπτωση το οστό μετατρέπεται σε περιοχή αυξημένης οστεοβλαστικής δραστηριότητας και καθιστά το οστό περισσότερο πυκνό-σκληρωτικό. Οστεοβλαστικές μεταστάσεις κάνει συνήθως ο καρκίνος του προστάτη και μερικές φορές ο καρκίνος του μαστού, ενώ οστεολυτικές ο καρκίνος του πνεύμονα, του νεφρού, του πεπτικού, κλπ.

Μετάσταση στην κεφαλή του δεξιού μηριαίου σε ασθενή με καρκίνο του μαστού.
Μετάσταση στην κεφαλή του δεξιού μηριαίου σε ασθενή με καρκίνο του μαστού. Πηγή: Case courtesy of Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org

Β. Σπινθηρογράφημα οστών. Το σπινθηρογράφημα των οστών είναι μία εξέταση της πυρηνικής ιατρικής που δείχνει όλο το σκελετό και απεικονίζει τυχόν βλάβες στα διάφορα οστά, ακόμη και αν αυτές δεν έχουν δώσει συμπτώματα. Για το scan οστών ο ασθενής παίρνει ενδοφλεβίως μικρή ποσότητα ραδιενεργούς φαρμάκου. Η ουσία αυτή καθηλώνεται στα οστά και κυρίως σε περιοχές μεγάλου και έντονου οστικού μεταβολισμού. Λίγη ώρα αργότερα λαμβάνονται εικόνες με μία ειδική κάμερα (γ-camera). Το σπινθηρογράφημα από μόνο του δεν μπορεί να μας πει αν μία βλάβη είναι μετάσταση ή όχι, γι’ αυτό η ερμηνεία του γίνεται λαμβάνοντας υπόψη και τις πληροφορίες από τις υπόλοιπες απεικονιστικές εξετάσεις.

Σπινθηρογράφημα οστών που δείχνει αυξημένη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου στην κεφαλή του δεξιού μηριαίου.
Σπινθηρογράφημα οστών που δείχνει αυξημένη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου στην κεφαλή του δεξιού μηριαίου. Πηγή: Case courtesy of Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org

Γ. Αξονική τομογραφία (CT scan). Σε αντίθεση με την απλή ακτινογραφία, στην αξονική τομογραφία παίρνονται πολλές εικόνες υπό διαφορετικές γωνίες καθώς ο αξονικός τομογράφος περιστρέφεται γύρω από το σώμα του ασθενούς. Οι εικόνες αυτές στη συνέχεια συνδυάζονται μεταξύ τους και κατασκευάζονται αξονικές (εγκάρσιες) τομές του σώματος του ασθενούς με μεγάλη λεπτομέρεια των απεικονιζόμενων ιστών.

Δ. Μαγνητική τομογραφία (MRI scan). Η μαγνητική τομογραφία είναι πολύ χρήσιμη για τον απεικονιστικό έλεγχο της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, ιδίως όταν πιθανολογείται σύνδρομο συμπίεσής του (του νωτιαίου μυελού). Μπορεί επίσης ν’ αναδείξει πρώιμες βλάβες της αρχιτεκτονικής των οστών.

Απλή ακτινογραφία. Διακρίνεται η αντίδραση του περιοστέου.
Απλή ακτινογραφία. Διακρίνεται η αντίδραση του περιοστέου. Πηγή: Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org
Μαγνητική τομογραφία της κατά γόνυ άρθρωσης. Η μεταστατική βλάβη φαίνεται με υψηλό σήμα στην Τ2 ακολουθία.
Μαγνητική τομογραφία της κατά γόνυ άρθρωσης. Η μεταστατική βλάβη φαίνεται με υψηλό σήμα στην Τ2 ακολουθία. Πηγή: Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org

E. Με βιοψία. Μερικές φορές μπορεί να μην είναι βέβαιο πως μία βλάβη που απεικονίζεται με κάποια διαγνωστική εξέταση, π.χ. αξονική τομογραφία, είναι μετάσταση. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να γίνει βιοψία της για να εξακριβωθεί η ακριβής φύση της.

ΣΤ. Με εργαστηριακές εξετάσεις αίματος. Όπως είπαμε, όταν ο όγκος μετασταθεί στα οστά μπορεί να προκαλέσει οστεόλυση, δηλαδή καταστροφή του οστού, και απελευθέρωση στην κυκλοφορία του αίματος ασβέστιο. Βέβαια αυτό δεν σημαίνει πως ένα υγιές άτομο (χωρίς καρκίνο), αν έχει αυξημένο ασβέστιο στο αίμα σημαίνει πως έχει καρκίνο στα οστά, αφού υπάρχουν και άλλα αίτια που μπορούν ν’ αυξήσουν το ασβέστιο του αίματος. Από την άλλη ένας ασθενής με διεγνωσμένο καρκίνο και αυξημένο ασβέστιο αίματος, θα πρέπει να ελεγχθεί για μεταστατική νόσο στα οστά. Μια άλλη εργαστηριακή εξέταση είναι ο προσδιορισμός της ποσότητας της αλκαλικής φωσφατάσης. Η αλκαλική φωσφατάση είναι ένα ένζυμο που βρίσκεται σε διάφορους ιστούς, μεταξύ των οποίων, είναι και τα οστά.

Πώς μοιάζουν οι οστικές μεταστάσεις;


Οι μεταστάσεις στα οστά μπορεί να είναι οστεολυτικές (όταν υπάρχει λύση-καταστροφή του οστού), οστεοβλαστικές (όταν υπάρχει δημιουργία νέου οστού) και μικτές (όταν συνυπάρχουν και οι δύο). Τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα που δημιουργούν κυρίως οστεοβλαστικές μεταστάσεις είναι ο καρκίνος του προστάτη, το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς και το οστεοσάρκωμα, ενώ εκείνα τα νεοπλάσματα που συσχετίζονται ως επί το πλείστον με οστεολυτικές μεταστάσεις είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, οι όγκοι του γαστρεντερικού, το μελάνωμα, το μυέλωμα και το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Τέλος, ο καρκίνος του μαστού και τα λεμφώματα αν και συνήθως επάγουν οστεολυτικές βλάβες, εντούτοις σπάνια μπορεί να δώσουν μικτές βλάβες.

Πηγή: Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org
Πηγή: Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org

Αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων


1. Ακτινοθεραπεία. Εφαρμόζεται κυρίως όταν η μετάσταση προκαλεί έντονο πόνο, βρίσκεται σε στηρικτικό οστό του σκελετού (μηριαίο, σπονδυλική στήλη, κλπ) ή συνοδεύεται από μάζα μαλακών μορίων που πιέζει το νωτιαίο μυελό. Σε μεγάλο βαθμό η ακτινοθεραπεία μπορεί να εξασφαλίσει αυτά τα τρία (αναλγησία, αποφυγή κατάγματος και αποφυγή παράλυσης). Ο αριθμός των θεραπειών μπορεί να κυμαίνεται συνήθως από 1 έως 10 συνεδρίες, αναλόγως την περίπτωση. Μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία σχετικά με το πως δρα.

2. Ραδιοϊσότοπα. Η θεραπεία με ραδιενεργά ισότοπα, π.χ. με ραδιενεργό σαμάριο, γίνεται όταν υπάρχουν μεταστάσεις σε πολλά οστά του σκελετού, με αποτέλεσμα να μην είναι πρακτικώς εφικτή η ακτινοβόλησή τους με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής παίρνει ενδοφλεβίως το ραδιοφάρμακο το οποίο «εγκαθίσταται» στα οστά του σκελετού και εκεί μέσω ραδιενεργών διασπάσεων εκπέμπει ακτινοβολία μικρής εμβέλειας, αλλά αρκετής ώστε να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα.

3. Διφωσφονικά. Τα διφωσφονικά είναι μία κατηγορία φαρμάκων που αναστέλλουν τη δράση των οστεοκλαστών. Οι οστεοκλάστες είναι κύτταρα τα οποία προκαλούν οστική απορρόφηση, σε αντίθεση με τους οστεοβλάστες που προκαλούν δημιουργία νέου οστού. Σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις τα κύτταρα του όγκου εκλύουν ουσίες που ενεργοποιούν την δράση των οστεοκλαστών και προκαλούν οστεόλυση, δηλαδή καταστροφή του οστού. Τα διφωσφονικά αναστέλλουν αυτή την ενεργοποίηση και προστατεύουν το οστό. Ένα από τα πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενα διφωσφονικά είναι το ζολεδρονικό οξύ. Τα διφωσφονικά χρησιμοποιούνται και σε μη-καρκινοπαθείς, για την πρόληψη των καταγμάτων από την μετα-εμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.

4. Αναστολείς του συνδέτη του υποδοχέα RANK. Ο υποδοχέα RANK είναι μια πρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια των προ-οστεοκλαστών (πρόδρομων οστεοκλαστών) και στον οποίο συνδέεται ο συνδέτης του RANK, ο RANKL (RANK ligand). Η σύνδεση αυτή προάγει την ωρίμανση των πρόδρομων κυττάρων σε οστεοκλάστες οι οποίοι προκαλούν, όπως είπαμε παραπάνω, οστική απορρόφηση. Οι αναστολείς του RANKL όπως το denosumab δεν επιτρέπουν τη σύνδεση του RANKL στον υποδοχέα RANK και έτσι αναστέλλουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα.

5. Χειρουργικά. Όταν μία οστική μετάσταση εντοπίζεται σε κάποιο στηρικτικό οστό και έχει προκαλέσει σημαντική οστεόλυση, τέτοια που να απειλείται κάποιο παθολογικό κάταγμα, τότε η αντιμετώπιση μπορεί να είναι χειρουργική. Υπάρχουν διάφορα συστήματα εκτίμησης του κινδύνου για κάταγμα (π.χ. η ταξινόμηση του Mirels). Αν αποφασιστεί, επομένως, η χειρουργική αποκατάσταση τότε για τα μακρά οστά μπορεί να γίνει με την ενδομυελική ήλωση ή για τη σπονδυλική στήλη με την κυφοπλαστική-σπονδυλοπλαστική.

6. Χημειοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία έχει κάποιο ρόλο στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων. Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν είναι η χημειοευαισθησία του όγκου, η ανταπόκριση σε προηγούμενη χημειοθεραπεία, η ηλικία, η γενική κατάσταση του ασθενούς, κλπ.

Βιβλιογραφία


1. www.cancer.org
2. Abraham J., The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, 4th edition.

Share