Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Ειδικό προστατικό αντιγόνο (Prostate Specific Antigen, PSA)

Τι είναι το PSA και ποια είναι η φυσιολογική του λειτουργία;


Το ειδικό προστατικό αντιγόνο (Prostate Specific Antigen, PSA) είναι ένα ένζυμο, συγκεκριμένα μία πεπτιδάση, που παράγεται φυσιολογικά από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη αδένα και σε μικρότερο βαθμό από τους περιουρηθρικούς αδένες (τους αδένες γύρω από την ουρήθρα). Ο ρόλος του PSA είναι η ρευστοποίηση του σπέρματος επιτρέποντας στα σπερματοζωάρια να κινούνται ελεύθερα. To PSA εκκρίνεται δια των προστατικών πόρων στο σπερματικό υγρό, όπου βρίσκεται σε υψηλές συγκεντρώσεις. Μικρή ποσότητα του PSA όμως εισέρχεται και στην κυκλοφορία του αίματος, όπου το ανιχνεύουμε. Στο αίμα, το PSA κυκλοφορεί σε μικρό ποσοστό ελεύθερο και το υπόλοιπο προσδένεται με άλλες πρωτεΐνες, όπως η α1-αντιχυμοτρυψίνη (ACT) και η α2-μακροσφαιρίνη. Όπως θα δούμε στη συνέχεια το ποσοστό του «ελεύθερου» PSA, δηλαδή του μη-συνδεδεμένου, ως προς το ολικό έχει ιδιαίτερη διαγνωστική αξία.

Τι σημαίνει η αύξηση του PSA;


Σε παθολογικές καταστάσεις παράγονται μεγάλες ποσότητες PSA οπότε αυξάνεται και η συγκέντρωσή του στο αίμα. Η αύξηση του PSA στο αίμα συσχετίζεται με τον καρκίνο του προστάτη, αλλά και με άλλες καλοήθεις καταστάσεις, όπως η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (καλοήθης αύξηση του μεγέθους του αδένα) και οι χρόνιες προστατίτιδες (φλεγμονή του αδένα). Το PSA, επομένως, δεν είναι απολύτως ειδικό για τον καρκίνο του προστάτη.

Φυσιολογικού μεγέθους προστάτης και προστάτης με καλοήθη υπερπλασία.
Αριστερά: Φυσιολογικού μεγέθους προστάτης. Δεξιά: Καλοήθης υπερπλασία προστάτη με στένωση της ουρήθρας. Πηγή: cancer.gov

Οι βασικές κλινικές χρήσεις του PSA είναι οι εξής:

1. Η χρήση του ως δοκιμασίας προσυμπτωματικού ελέγχου (screening test) για τον καρκίνο του προστάτη.
2. Η παρακολούθηση ασθενών με ήδη διεγνωσμένο καρκίνο του προστάτη.
3. Ο χαρακτηρισμός ενός καρκίνου του προστάτη ως χαμηλού, μέσου ή υψηλού ρίσκου. Δηλαδή η κατάταξή του ως προς την «επιθετικότητα» της νόσου.

A. Το PSA ως δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου του γενικού πληθυσμού (screening test)


Μία από τις βασικές χρήσεις του PSA είναι ως «screening test» για τον καρκίνο του προστάτη. Μια εξέταση λέγεται «screening test» όταν εφαρμόζεται σε πολλούς ανθρώπους του γενικού πληθυσμού, δηλαδή σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα μιας ασθένειας, με σκοπό να ανιχνευτεί η συγκεκριμένη ασθένεια στα αρχικά της στάδια. Τέτοια παραδείγματα είναι η μαστογραφία για τον καρκίνο του μαστού, το τεστ «Pap» για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και το PSA για τον καρκίνο του προστάτη.

Η μέτρηση του PSA μπορεί να συνδυαστεί με δακτυλική εξέταση του ορθού, ενώ παράλληλα λαμβάνονται και άλλα στοιχεία υπόψη όπως η ηλικία του ατόμου, το οικογενειακό του ιστορικό κλπ. Επίσης σημαντικές πληροφορίες για το μέγεθος και την υφή του προστάτη αδένα μπορεί να δώσει το διορθικό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία του προστάτη (με ή χωρίς ενδοορθικό πηνίο). Το μήνυμα που πρέπει, κατά τη γνώμη μας, να πάρει ο αναγνώστης είναι πως η τιμή του PSA δεν πρέπει να ερμηνεύεται από μόνη της, αλλά μέσα στο πλαίσιο όλων των υπόλοιπων κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων.

Δακτυλική εξέταση του ορθού για έλεγχο του προστάτη αδένα.
Δακτυλική εξέταση του ορθού. Με την ψηλάφηση ελέγχεται το μέγεθος και η υφή του προστάτη αδένα. Όταν η μέτρηση του PSA χρησιμοποείται ως «screening test», τότε συνδυάζεται με δακτυλική εξέταση από το ορθό. Πηγή: cancer.gov

Αξίζει να σημειώσουμε πως υπάρχει διχογνωμία στην επιστημονική κοινότητα για το κατά πόσο η μέτρηση του PSA βοηθάει ουσιαστικά ή όχι. Το PSA μπορεί να ανιχνεύσει μικρούς όγκους που δεν προκαλούν συμπτώματα και οι οποίοι αναπτύσσονται πολύ αργά- τόσο αργά που δεν απειλούν την υγεία και τη ζωή του ατόμου. Η ανίχνευση τέτοιων όγκων ονομάζεται «υπερδιάγνωση» και η θεραπεία τους «υπερθεραπεία». Η υπερθεραπεία εκθέτει τον άνδρα σε όλο το φάσμα των πιθανών επιπλοκών και των παρενεργειών των θεραπειών (ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία, ορμονικός αποκλεισμός, κλπ), χωρίς να του παρατείνει ουσιαστικά το προσδόκιμο επιβίωσης. Μερικές από αυτές τις επιπλοκές είναι η ακράτεια ούρων, η στυτική δυσλειτουργία, η ακτινική πρωκτίτιδα, κλπ. Στο άλλο άκρο, είναι δυνατόν το PSA να ανιχνεύσει γρήγορα αναπτυσσόμενους όγκους με επιθετική βιολογική συμπεριφορά, οι οποίοι έχουν ήδη ή πρόκειται να μετασταθούν σε άλλα σημεία του σώματος. Και σε αυτή την περίπτωση, δεν προσφέρει κάτι το ουσιαστικό.

Ποιοι άλλοι «δείκτες» χρησιμοποιούνται για να βελτιώσουν την διαγνωστική αξία του PSA;


Επειδή, όπως είπαμε, η αύξηση του PSA μπορεί να συνυπάρχει και με καλοήθεις καταστάσεις, έχουν προταθεί διάφοροι «δείκτες» ή παράμετροι, με σκοπό την αύξηση της διακριτικής ικανότητας του PSA (δηλαδή της ικανότητάς του να διακρίνει τις καλοήθεις από τις κακοήθεις καταστάσεις).

1. Το ποσοστό του «ελεύθερου» PSA (free PSA), δηλαδή του PSA που δεν είναι προσδεδεμένο με άλλες πρωτεΐνες του αίματος προς το συνολικό PSA (total PSA). Το ποσοστό υπολογίζεται εύκολα με τον εξής τύπο:

fPSA

Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν πως όσο μικρότερο είναι το ποσοστό του «ελεύθερου» PSA, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα η αύξηση του PSA να οφείλεται σε καρκίνο του προστάτη. Αντιστρόφως, όσο μεγαλύτερο είναι το ποσοστό του ελεύθερου PSA, τόσο μικρότερη η πιθανότητα καρκίνου του προστάτη. Αυτή η αντιστρόφως ανάλοφη σχέση μεταξύ του %fPSA και της πιθανότητας του καρκίνου απεικονίζεται στον παρακάτω πίνακα.

Πιθανότητα καρκίνου του προστάτη με βάση το PSA/freePSA.
Πιθανότητα καρκίνου του προστάτη για δεδομένο ολικό PSA και ποσοστό ελεύθερου PSA, σε άνδρες με αρνητική δακτυλική εξέταση ορθού. Πηγή: Catalona et al. JAMA 1998.

Στην κλινική πράξη, όταν το ποσοστό του ελεύθερου PSA είναι μικρότερο του 19% η πιθανότητα ένα αυξημένο PSA να οφείλεται σε καρκίνο του προστάτη είναι σημαντική και ενδείκνυται να προχωρήσουμε σε βιοψία. Αν το ποσοστό του ελεύθερου PSA είναι μεγαλύτερο του 25%, τότε μάλλον έχουμε να κάνουμε με μία καλοήθη υπερπλασία και αποφεύγουμε τη βιοψία.

2. Ο «χρόνος διπλασιασμού του PSA» (PSA doubling time), δηλαδή ο χρόνος που πρέπει να περάσει ώστε η τιμή του PSA να διπλασιασθεί σε διαδοχικές μετρήσεις. Είναι εύλογο πως όσο μικρότερος είναι ο χρόνος διπλασιασμού του PSA, τόσο πιθανότερο η αύξηση να είναι κακοήθους αιτιολογίας. Για παράδειγμα, αν τον Ιανουάριο ένας ασθενής έχει PSA 1ng/ml και τον Ιούνιο έχει PSA 2ng/ml, τότε ο χρόνος διπλασιασμού είναι 6 μήνες. Αντίστοιχα, αν ένας ασθενής έχει PSA 0.5ng/ml τον Ιανουάριο και PSA 1.ng/ml τον Μάρτιο, τότε ο χρόνος διπλασιασμού είναι 3 μήνες. Παρά το γεγονός ότι ο πρώτος ασθενής έχει μεγαλύτερη τιμή PSA (2ng/ml), ο δεύτερος ασθενής έχει (από την άποψη του χρόνου διπλασιασμού) μια πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, λόγω μικρότερου χρόνου διπλασιασμού.

3. Μια άλλη προσέγγιση είναι η μέτρηση της «ταχύτητας» με την οποία αυξάνεται το PSA ανά έτος σε μονάδες ng/mL ανά έτος (PSA velocity). Για τη συγκεκριμένη παράμετρο υπάρχουν αντικρούομενες απόψεις όσον αφορά στο κατά πόσο αυξάνει τη διαγνωστική/διακριτική ικανότητα του PSA.

4. Η πυκνότητα PSA (PSA density). Η τιμή του PSA διαιρείται με το μέγεθος του προστάτη αδένα, όπως αυτό (το μέγεθος) προσδιορίζεται από το διορθικό υπερηχογράφημα ή τη μαγνητική τομογραφία. Η πυκνότητα PSA μετριέται σε ng/ml/cc.

5. Οι φυσιολογικές τιμές του PSA ανά ηλικία. Οι τιμές του PSA αυξάνουν με την ηλικία, κυρίως λόγω της αύξησης της συχνότητας της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Παρά το ότι δεν συστήνεται η χρήση των τιμών του PSA ανά ηλικιακή ομάδα, εντούτοις έχουν αναπτυχθεί τέτοιοι πίνακες (βλ. Oesterling, 1993):

40 έως 49 έτη — 0 έως 2.5 ng/mL
50 έως 59 έτη — 0 έως 3.5 ng/mL
60 έως 69 έτη — 0 έως 4.5 ng/mL
70 έως 79 έτη — 0 έως 6.5 ng/mL

Σε γενικές γραμμές, επίπεδα του PSA μεγαλύτερα από 4ng/mL είναι «ύποπτα» και το εύρος 4.0 έως 10.0 ng/mL θεωρείται «γκρίζα ζώνη». Καθώς όμως το PSA αυξάνεται πάνω από τα 10.0 ng/mL, η πιθανότητα καρίνου του προστάτη αυξάνεται σημαντικά. Από την άλλη, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη αυξημένο PSA.

B. Παρακολούθηση θεραπείας (follow-up)


Έαν ένας ασθενής έχει ήδη διαγνωσθεί με καρκίνο του προστάτη, τότε η μέτρηση του PSA είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπειών στις οποίες έχει υποβληθεί (π.χ. χειρουργική ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, χημειοθεραπεία) και για την παρακολούθηση της κατάστασής του. Μετά τη διενέργεια δηλαδή κάποιας θεραπείας περιμένουμε να μειωθούν τα επίπεδα του PSA στο αίμα. Σε διαφορετική περίπτωση, εάν αυτά επιμένουν ή εάν αυξηθούν μετά από αρχική μείωσή τους, τότε αυτό πιθανώς σημαίνει πως υπάρχει υπολειμματική νόσος ή πως η νόσος έχει υποτροπιάσει. Η βιοχημική υποτροπή της νόσου είναι ένα μεγάλο κεφάλαιο που χρήζει ιδιαίτερης μνείας. Ενδεικτικά αναφέρουμε πως το PSA μετά από ριζική προστατεκτομή αναμένουμε να πέσει σε μηδενικά επίπεδα, ενώ τιμές πάνω από 0.2 ng/ml σε διαδοχικές μετρήσεις απαιτούν διερεύνηση για πιθανή βιοχημική, όπως είπαμε, υποτροπή.

Γ. Ο χαρακτηρισμός ενός καρκίνου του προστάτη ως χαμηλού, μέσου ή υψηλού ρίσκου


Για έναν ασθενή που έχει διεγνωσθή με καρκίνο του προστάτη, είναι σημαντικό να χαρακτηριστεί η νόσος του ως χαμηλού, ενδιάμεσου ή υψηλού ρίσκου. Για την κατάταξη αυτή λαμβάνονται υπόψη διάφορες παράμετροι, όπως: 1. το μέγεθος του όγκου (π.χ. αν ήταν μέσα στο προστάτη, αν διέσπασε την κάψα-περίβλημα του προστάτη και βγήκε έξω, αν διηθούσε τις σπερματοδόχες κύστεις, κλπ. ), 2. την τιμή του λεγόμενου «Gleason score» που έχει να κάνει με το πόσο κακοήθη φαίνονται τα κύτταρα του προστάτη αδένα στο μικροσκόπιο και 3. την τιμή του PSA. Ένας καρκίνος προστάτη χαμηλού ρίσκου έχει PSA<10 ng/ml, ένας ενδιάμεσου ρίσκου PSA 10-20 ng/ml και τέλος ένας υψηλού ρίσκου PSA>20 ng/ml.

Ανάλογα με την «επικινδυνότητα» ενός καρκίνου του προστάτη μπορεί να σχεδιαστεί και η θεραπευτική προσέγγιση. Για παράδειγμα σε έναν χαμηλού ρίσκου καρκίνο του προστάτη μπορεί να επιλέξει ο ασθενής την «ενεργό παρακολούθηση» (active surveillance), ενώ ένας ασθενής με υψηλού ρίσκου νόσο πιθανώς θα χρειαστεί πιο επιθετική θεραπευτική προσέγγιση.

Χρήσιμες πληροφορίες για τη σωστή ερμηνεία του PSA του αίματος


Παρακάτω συνοψίζουμε ορισμένες χρήσιμες, κατά τη γνώμη μας, πληροφορίες που πρέπει να λαμβάνει υπόψη του κανείς όταν ερμηνεύει την τιμή του PSA.

  1. Το PSA αυξάνει φυσιολογικά με την ηλικία.
  2. Μπορεί να υπάρχει διακύμανση της τιμής του PSA στο ίδιο άτομο μεταξύ δύο διαδοχικών μετρήσεων.
  3. Η βιοψία του προστάτη αυξάνει την τιμή του PSA.
  4. Η εκσπερμάτιση μεταβάλλει τη συγκέντρωση του ελεύθερου PSA. Είναι επομένως καλό να μεσολαβούν τρεις ημέρες σεξουαλικής αποχής πριν τη μέτρησή του.
  5. Οι προστατίτιδες αυξάνουν το PSA στο αίμα.
  6. Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (δηλαδή η αύξηση του μεγέθους του προστάτη αδένα) μπορεί να συνοδεύεται από αύξηση της τιμής του PSA.
  7. Για την ορθή ερμηνεία της διακύμανσης της τιμής του PSA στο αίμα, είναι φρόνιμο οι μετρήσεις να γίνονται με την ίδια εργαστηριακή μέθοδο και στο ίδιο βιοχημικό εργαστήριο.

Σε κάθε περίπτωση για οποιαδήποτε απορία σας, συμβουλευτείτε το θεράποντα ουρολόγο σας.

Βιβλιογραφία


1. Oesterling, J. E. et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 270, 860–864 (1993).
2. Catalona, W. J. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 279, 1542–1547 (1998).
3. Ito, K. et al. Free/total PSA ratio is a powerful predictor of future prostate cancer morbidity in men with initial PSA levels of 4.1 to 10.0 ng/mL. Urology 61, 760–764 (2003).
4. D’Amico, A. V., Chen, M.-H., Roehl, K. A. & Catalona, W. J. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N. Engl. J. Med. 351, 125–135 (2004).
5. Vickers, A. J., Till, C., Tangen, C. M., Lilja, H. & Thompson, I. M. An empirical evaluation of guidelines on prostate-specific antigen velocity in prostate cancer detection. J. Natl. Cancer Inst. 103, 462–469 (2011).
6. D’Amico, A. V. Prostate-specific antigen (PSA) and PSA velocity: competitors or collaborators in the prediction of curable and clinically significant prostate cancer. J. Clin. Oncol. 26, 823–824 (2008).

Share