Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Ακτινοθεραπεία πνεύμονα

Γενικά


Η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις βασικές θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου του πνεύμονα, μαζί με τη χειρουργική ογκολογία, τη χημειοθεραπεία και τις βιολογικές θεραπείες. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη δράση της ακτινοθεραπείας, μπορείτε να κάνετε κλικ εδώ.

Καλλιτεχνική απεικόνιση πνεύμονα.
Καλλιτεχνική απεικόνιση πνεύμονα. Πηγή: patient.varian.com

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο του. Δηλαδή, από τη μορφή των καρκινικών κυττάρων όταν τα δούμε με το μικροσκόπιο. Έτσι, ο καρκίνος του πνεύμονα διακρίνεται στον μικροκυτταρικό και στον μη-μικροκυτταρικό. Ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος περιλαμβάνει το αδενοκαρκίνωμα, το πλακώδες καρκίνωμα και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα.

Μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, ΜΜΚΠ (Non-small Cell Lung Cancer, NSCLC)


Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα είναι πολλαπλός και περιλαμβάνει τα εξής κλινικά σενάρια:

  1. Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία για να ελαττωθεί ο όγκος και από ανεγχείρητος να γίνει χειρουργήσιμος. Επίσης, η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία συνδυασμένη με χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά στην αντιμετώπιση των όγκων Pancoast, δηλαδή σε όγκους της κορυφής του πνεύμονα.
  2. Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
  3. Ριζική ακτινοθεραπεία. Θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο ΜΜΚΠ είναι η χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Όταν, όμως, ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά, είτε λόγω θέσης-επέκτασης, είτε λόγων συννοσηρών νοσημάτων του ασθενούς, τότε μπορεί να γίνει ριζική ακτινοθεραπεία. Στην περίπτωση αυτή οι δόσεις που χορηγούνται είναι μεγαλύτερες απ’ ό,τι στα υπόλοιπα κλινικά σενάρια.
  4. Παρηγορική ή ανακουφιστική ακτινοθεραπεία. Εδώ η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται για ν’ ανακουφίσει τον ασθενή από διάφορα συμπτώματα, όπως αιμόπτυση, δύσπνοια, πόνος, εγκεφαλικές μεταστάσεις, οστικές μεταστάσεις, κλπ. Συνήθως χρησιμοποιούνται λίγες συνεδρίες με μεγάλη ημερήσια δόση, για γρήγορη ανακούφιση του ασθενούς.
  5. Στερεοτακτική εξωκρανιακή ακτινοχειρουργική. Είναι μία σύγχρονη μέθοδος ακτινοθεραπείας, όπου χορηγούνται ιδιαίτερα υψηλές δόσεις ακτινοβολίας με εξαιρετικά ακριβή εντόπιση. Η μέθοδος εφαρμόζεται για μικρές σχετικά βλάβες, όταν ο ασθενής δεν μπορεί να χειρουργηθεί λόγω άλλων ιατρικών νοσημάτων (π.χ. λόγω χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας).

Μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα ΜΚΠ (Small Cell Lung Cancer, SCLC)


Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα είναι μία λίαν επιθετική μορφή καρκίνου του πνεύμονα, με τάση να δίνει γρήγορα μεταστάσεις. Σπάνια εμφανίζεται σε μη-καπνιστές και η αντιμετώπισή του είναι ως επί το πλείστον χημειοθεραπευτική και ακτινοθεραπευτική, λόγω της μεγάλης ευαισθησίας των καρκινικών κυττάρων στις δύο αυτές θεραπείες. Η χειρουργική έχει περιορισμένο ρόλο, διότι θεωρείται πως ο ΜΚΠ είναι εξ’ αρχής συστηματική νόσος.  Έτσι έχουμε:

  1. Ριζική ακτινοθεραπεία. Χορηγείται ταυτόχρονα με την χημειοθεραπεία ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας.
  2. Προφυλακτική ακτινοθεραπεία εγκεφάλου. Επειδή τα διάφορα χημειοθεραπευτικά φάρμακα δεν διέρχονται τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό, δεν καταφέρνουν να διεισδύσουν μέσα στον εγκέφαλο. Κατά συνέπεια τα καρκινικά κύτταρα βρίσκουν «καταφύγιο» στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η προφυλακτική ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου, προτού δηλαδή υπάρχει απεικονίσιμη νόσος στον εγκέφαλο, βρέθηκε ότι μειώνει τη συχνότητα των εγκεφαλικών μεταστάσεων και αυξάνη τη συνολική επιβίωση. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να μεταβείτε στο άρθρο για την ακτινοθεραπεία εγκεφάλου.
  3. Παρηγορική ή ανακουφιστική ακτινοθεραπεία. Ισχύουν οι ίδιες ενδείξεις όπως και στον ΜΜΚΠ.

Πώς γίνεται η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονα;


Αρχικά, ο ασθενής μεταφέρεται στην αίθουσα ενός αξονικού τομογράφου και τοποθετείται σε θέση θεραπείας, π.χ. ξαπλωμένος σε ύπτια θέση (ανάσκελα) με τα χέρια πίσω από το κεφάλι του. Τα χέρια στηρίζονται σε μία ειδική συσκευή ακινητοποίησης. Στη συνέχεια, με τη βοήθεια κατάλληλων επιτοίχιων laser που βρίσκονται μέσα στην αίθουσα του αξονικού τομογράφου, τοποθετούνται ορισμένα σημάδια πάνω στο σώμα του ασθενούς είτε με μαρκαδόρο είτε ως πολύ μικρά tattoo (μέγεθος κεφαλής καρφίτσας). Με τη βοήθεια αυτών των σημαδιών θα γίνεται στο μέλλον η τοποθέτηση του ασθενούς στην αίθουσα του γραμμικού επιταχυντή για την εφαρμογή της θεραπείας.

Στη θέση αυτή, η οποία όπως είπαμε θα είναι και η θέση θεραπείας, υποβάλλεται σε μια αξονική τομογραφία θώρακα. Η αξονική αυτή δεν έχει διαγνωστικό χαρακτήρα, αλλά αποτελεί τη βάση πάνω στην οποία σχεδιάζεται το πλάνο της θεραπείας.

Μόλις ολοκληρωθεί η παραπάνω διαδικασία, ο ασθενής μπορεί ν’ αποχωρήσει από το ακτινοθεραπευτικό τμήμα, αφού το δοθεί η ακριβής ημερομήνια για την 1η του συνεδρία θεραπείας.

Η συγκεκριμένη διαδικασία ονομάζεται εξομοίωση της θεραπείας, επειδή εξομοιώνονται οι συνθήκες της θεραπείας.

 Σχεδιασμός του πλάνου θεραπείας


Το επόμενο βήμα είναι ο σχεδιασμός του θεραπευτικού πλάνου. Ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος χρησιμοποιεί τις εικόνες της αξονικής τομογραφίας (από την διαδικασία της εξομοίωσης), καθώς επίσης και εικόνες από μαγνητική τομογραφία ή PET/CT, αν είναι διαθέσιμες, και σχηματίζει μια τριδιάστατη απεικόνιση του όγκου μέσα στο σώμα του ασθενούς. Παράλληλα σχεδιάζει όλα τα παρακείμενα φυσιολογικά όργανα και δομές όπως τον νωτιαίο μυελό, τον αντίστοιχο φυσιολογικό πνεύμονα, την καρδιά, τον οισοφάγο, κλπ. Κάθε ένα από τα εν λόγω όργανα έχει τις δικές του «αντοχές» έναντι της ακτινοθεραπείας, και θα πρέπει πάση θυσία να προστατευτεί.

Στη συνέχεια και σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό του τμήματος προσδιορίζεται η τεχνική της ακτινοβόλησης, ο αριθμός των δεσμών της ακτινοβολίας, η γεωμετρία τους, η έντασή τους, η ενέργειά τους και διάφορες άλλες παράμετροι. Όλες αυτές οι μεταβλητές επιλέγονται κατά τέτοιο τρόπο ώστε το πλάνο θεραπείας να είναι πλήρως εξατομικευμένο. Απώτερος στόχος είναι ο όγκος ν” ακτινοβοληθεί  με την υψηλότερη δυνατή δόση και μάλιστα ομοιογενώς (δηλαδή όλα τα σημεία του να δεχθούν περίπου την ίδια δόση). Αντιθέτως φροντίζεται οι γύρω φυσιολογικοί ιστοί να λάβουν τη χαμηλότερη εφικτή δόση. Αυτή η διαδικασία βελτιστοποίησης του πλάνου θεραπείας διαρκεί αρκετή ώρα.

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας για καρκίνο του πνεύμονα


Οι παρενέργειες της ακτινοθεραπείας για ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την εντόπιση του όγκου. Για παράδειγμα, αν ο όγκος βρίσκεται κεντρικά, τότε λόγω της γειτνίασης με τον οισοφάγο, ο τελευταίος θα λάβει εκ των πραγμάτων μια (κατά το δυνατόν) μικρή δόση ακτινοβολίας και μπορεί να αναπτυχθεί ακτινική οισοφαγίτιδα. Η ακτινική οισοφαγίτιδα εκδηλώνεται ως δυσκολία κατά την κατάποση των τροφών και μπορεί να συνοδεύεται από πόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις δύναται να επιπλακεί με οισοφαγική μηκυτίαση. Η ακτινική οισοφαγίτιδα είναι προσωρινή παρενέργεια και αντιμετωπίσιμη με φαρμακευτική αγωγή.

Αν ο όγκος βρίσκεται στην κορυφή του πνεύμονα, π.χ. σε όγκους Pancoast, τότε λόγω της γειτνίασης με το βραχιόνιο πλέγμα μπορεί να αναπτυχθεί νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος. Η πιθανότητα να συμβεί αυτό εξαρτάται από τη συνολική δόση που θα λάβει το βραχιόνιο πλέγμα (μπορεί να υπολογιστεί) καθώς επίσης και από τη συγχορήγηση ή μη ταυτόχρονης χημιοθεραπείας.

Τέλος, λόγω του ότι ένας όγκος του πνεύμονα περιβάλλεται συνήθως και από φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα, είναι δυνατόν ν’ αναπτυχθεί ακτινική πνευμονίτιδα. Η ακτινική πνευμονίτιδα είναι «φλεγμονή» του φυσιολογικού πνεύμονα και χαρακτηρίζεται από συμπτώματα όπως ξηρό βήχα, δύσπνοια και χαμηλό πυρετό, ενώ για να τεκμηριωθεί η διάγνωσή της πρέπει να συνοδεύεται και από διηθήσεις στην περιοχή του ακτινοβοληθέντος πνεύμονα. Οι διηθήσεις αυτές απεικονίζονται π.χ. σε μια αξονική τομογραφία θώρακα. Η αντιμετώπιση της ακτινικής πνευμονίτιδας βασίζεται σε θεραπεία με κορικοστεροειδή, ενώ άλλες φορές μπορεί να υφεθεί αυτόματα. Η συχνότητά της είναι μικρή, και σε μεγάλο βαθμό μπορεί να «προβλεφθεί» (και άρα να μειωθεί αν χρειάζεται) η πιθανότητα εμφάνισής της κατά το σχεδιασμό του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο.

Ευτυχώς, όμως, σήμερα γνωρίζουμε τα όρια αντοχής των διαφόρων φυσιολογικών ιστών, όπως του οισοφάγου, του βραχιόνιου πλέγματος και του φυσιολογικού πνεύμονα, με αποτέλεσμα να σχεδιάζουμε κατά τέτοιο τρόπο τις ακτινοβολίες ώστε να σεβομάστε τα όρια των φυσιολογικών ιστών. Επιπλέον με την πρόοδο της τεχνολογίας, και κυρίως με την τριδιάσταστη σύμμορφη ακτινοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία IMRT αυτό είναι τεχνικώς εφικτό.

Βιβλιογραφία


1. Leibel and Phillips. Textbook of Radiation Oncology, 3rd Edition.

Share