Ογκολογία

Ένας διαδικτυακός τόπος για την ογκολογία

Ακτινοθεραπεία μαστού

Γενικά


Η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις βασικές θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, μαζί με τη χειρουργική ογκολογία, τη χημειοθεραπεία, τις βιολογικές θεραπείες και την ορμονοθεραπεία. Χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ιονίζουσα ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα φυσιολογικά κύτταρα, σε αντίθεση με τα καρκινικά, μπορούν να επιδιορθώσουν τις βλάβες που τους προκαλεί η ακτινοθεραπεία. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη δράση της ακτινοθεραπείας, μπορείτε να κάνετε κλικ εδώ.

Καλλιτεχνική απεικόνιση μαστού.
Καλλιτεχνική απεικόνιση μαστού. Πηγή: patient.varian.com

Πότε χρειάζεται ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού;


Α. ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΣΤΗΘΟΣ

Η ακτινοθεραπεία στο μαστό εφαρμόζεται όταν μια γυναίκα υποβληθεί σε κάποια συντηρητική επέμβαση στο στήθος, όπως ογκεκτομή ή τμηματεκτομή. Η επέμβαση ονομάζεται συντηρητική διότι δεν αφαιρείται όλος ο μαστός (τότε θα ονομάζονταν μαστεκτομή), αλλά μόνο ο όγκος (ογκεκτομή) ή ένα τμήμα του μαστού που περιέχει τον όγκο (τμηματεκτομή). Σε αυτή την περίπτωση, η συντηρητική επέμβαση στο μαστό συνδυάζεται σχεδόν πάντα με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία του υπολοίπου τμήματος του μαστού. Αυτό γίνεται για να μειωθεί η πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου.

Η παρακάτω εικόνα δείχνει τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αφαίρεση ενός όγκου στο μαστό. Οι τρεις πρώτες είναι συντηρητικές (ή και διατηρητικές του μαστού) επεμβάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις μετεγχειρητικά η ασθενής υποβάλλεται σε ακτινοθεραπεία.

Χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο του μαστού.
Οι διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του μαστού: ογκεκτομή (lumpectomy), ευρεία εκτομή (wide excision), τεταρτεκτομή (quadrantectomy) και μαστεκτομή (mastectomy). Στις τρεις πρώτες διατηρείται ο μαστός (συντηρητικές επεμβάσεις). Πηγή: http://www.merckmanuals.com/

Ο συνδυασμός μιας συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης στο μαστό και της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας επιτυγχάνει συνήθως ένα ικανοποιητικό κοσμητικό (διατήρηση του μαστού) και ογκολογικό (έλεγχος της νόσου) αποτέλεσμα.

Για να γίνει μια συντηρητική επέμβαση στο μαστό πρέπει οπωσδήποτε να πληρούνται ορισμένα κριτήρια. Αυτά είναι:

  1. Απουσία εγκυμοσύνης
  2. Απουσία διάχυτης νόσου στο μαστό
  3. Το αναμενόμενο κοσμητικό αποτέλεσμα να είναι ικανοποιητικό
  4. Τα όρια εκτομής του όγκου να είναι αρνητικά, δηλαδή να έχει αφαιρεθεί ο όγκος σε όρια υγιών ιστών
  5. Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία τεχνικώς εφικτή

Υπάρχουν και κάποιες σχετικές αντενδείξεις (σχετικές, δηλαδή όχι απόλυτες). Τέτοιες είναι η προηγηθείσα ακτινοβόληση του θωρακικού τοιχώματος (π.χ. σε λέμφωμα μεσοθωρακίου) ή του μαστού, η ενεργή νόσος συνδετικού ιστού (π.χ. το σκληρόδερμα ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), οι μεγάλες βλάβες (π.χ. > 5 εκατοστά), κλπ.

Β. ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Εάν για τους λόγους που αναφέραμε παραπάνω, δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση μιας συντηρητικής επέμβασης στο μαστό, τότε η ασθενής οδηγείται στη μαστεκτομή, δηλαδή την αφαίρεση ολόκληρου του μαστού.

Ακόμη, όμως, και σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατό να γίνει μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Αυτό συμβαίνει όταν, για παράδειγμα, ο όγκος ήταν πολύ μεγάλος (>5 cm), διηθούσε το υπερκείμενο δέρμα ή είχε μετασταθεί στους λεμφαδένες, κλπ. Εφόσον όμως έχει αφαιρεθεί όλος ο μαστός, που γίνεται η ακτινοθεραπεία; Η απάντηση είναι στο θωρακικό τοίχωμα και στους επιχώριους λεμφαδένες.

Ποια περιοχή του σώματος ακτινοβολείται;


Η ακτινοθεραπεία αφορά στην κοίτη του όγκου αλλά συνάμα και σε όλο το στήθος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ακτινοβοληθεί επιπλέον και τμήμα της μασχάλης (οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες) ή/και η υπερκλείδια χώρα (υπερκλείδιοι λεμφαδένες). Οι διαφορετικές αυτές περιοχές (μαστός, κοίτη του όγκου, μασχάλη, υπερκλείδια χώρα) ακτινοβολούνται με διαφορετικές τεχνικές και λαμβάνουν διαφορετική συνολική δόση η κάθε μία. Ο σχεδιασμός του θεραπευτικού πλάνου γίνεται από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό.

Σύστημα σχεδιασμού θεραπείας για ασθενή με καρκίνο του μαστού.
Στιγμιότυπο (screenshot) ενός πλάνου θεραπείας για καρκίνο του μαστού μετά από συντηρητική επέμβαση. Πηγή: acfro.com

Πόσες συνεδρίες ακτινοθεραπείας χρειάζονται;


Η εξωτερική ακτινοθεραπεία στο μαστό γίνεται συνήθως 5 φορές την εβδομάδα (Δευτέρα ως Παρασκευή) για ένα σύνολο 5-6 εβδομάδων, δηλαδή για 25-30 θεραπείες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι οποίες καθορίζονται από τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της νόσου, μπορεί να εφαρμοσθούν και πιο σύντομα σχήματα, όπως για παράδειγμα 15 ή 16 θεραπείες.

Παρενέργειες ακτινοθεραπείας μαστού


Όπως όλες οι θεραπείες, έτσι και η ακτινοβόληση του μαστού μπορεί να προκαλέσει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες με την εξέλιξη της τεχνολογίας γίνονται διαρκώς πιο σπάνιες και ήπιες. Αυτές διακρίνονται στις οξείες που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των θεραπειών, στις υποξείες που εμφανίζονται λίγο μετά και στις όψιμες που εμφανίζονται μετά από χρόνια.

Οξείες – υποξείες παρενέργειες

Οι περισσότερες ασθενείς θ’ αναπτύξουν έναν ήπιο ερεθισμό του δέρματος καθώς θα εξελίσσονται οι συνεδρίες της ακτινοθεραπείας. Σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 10-15%, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία μαστού είτε ως μονοθεραπεία είτε μετά από χημειοθεραπεία, θα παρουσιάσουν υγρή απολέπιση του δέρματος, συνήθως στη περιοχή της μασχάλης ή της υπομάστιας πτυχής (η περιοχή κάτω από το μαστό). Τις περισσότερες φορές η αντίδραση του δέρματος είναι ήπια και δεν απαιτεί διακοπές στην ακτινοθεραπεία. Ο θεράπων ιατρός θα συστήσει οδηγίες για την περιποίηση του δέρματος κατά το χρονικό διάστημα των θεραπειών (π.χ. χρήση ενυδατικής κρέμας, καλή υγιεινή, κλπ). Αν απαιτηθεί θα σας συστήσει κάποια κορτιζονούχο αλοιφή.

Χρόνιες παρενέργειες

Στις χρόνιες παρενέργειες περιγράφονται η ίνωση του δέρματος, δηλαδή η εν μέρει απώλεια της ελαστικότητάς του, και οι τηλεαγγειεκτασίες. Οι τελευταίες είναι μικρές ερυθρές κηλίδες στο δέρμα που οφείλονται σε δυσπλαστικά αιμοφόρα αγγεία. Αποτελούν αισθητικό βασικά ζήτημα και όχι λειτουργικό. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας είναι μικρότερη η συχνότητα εμφάνισής τους καθώς οι υψηλής ενέργειας σύγχρονοι επιταχυντές διασώζουν το δέρμα.

Άλλη χρόνια παρενέργεια είναι η ακτινική πνευμονίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία οφείλεται στην ακτινοβόληση μικρού τμήματος πνεύμονα που βρίσκεται κάτω από το θωρακικό τοίχωμα. Η ακτινική πνευμονίτιδα εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως ξηρό βήχα, δύσπνοια και χαμηλό πυρετό, ενώ για να τεκμηριωθεί η διάγνωσή της πρέπει να συνοδεύεται και από διηθήσεις στην περιοχή του ακτινοβοληθέντος πνεύμονα. Οι διηθήσεις αυτές απεικονίζονται π.χ. σε μια αξονική τομογραφία θώρακα. Η αντιμετώπισή της βασίζεται σε θεραπεία με κορικοστεροειδή, ενώ άλλες φορές μπορεί να υφεθεί αυτόματα. Η συχνότητά της είναι πολύ μικρή, <1%, ενώ σε μεγάλο βαθμό μπορεί να «προβλεφθεί» (και άρα να μειωθεί αν χρειάζεται) η πιθανότητα εμφάνισής της κατά το σχεδιασμό του πλάνου θεραπείας από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο.

Στο ίδιο πλαίσιο, η ακτινοθεραπεία του αριστερού μαστού μπορεί κατ’ αρχήν να προκαλέσει καρδιακή τοξικότητα λόγω της εγγύτητας της καρδιάς με το αριστερό θωρακικό τοίχωμα. Ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος λαμβάνει υπόψη του αυτό τον κίνδυνο και σχεδιάζει έτσι το θεραπευτικό πλάνο ώστε να τον ελαχιστοποιήσει, όπως και στην περίπτωση της ακτινικής πνευμονίτιδας. Οι περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές για την καρδιακή τοξικότητα της ακτινοθεραπείας του μαστού αναφέρονται σε πολύ παλιές σειρές ασθενών (π.χ. περί το 1960-1980), και δεν είναι επίκαιρες σήμερα με την εξέλιξη της τεχνολογίας.

Άλλες χρόνιες παρενέργειες είναι η νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος και το λεμφοίδημα, όταν ακτινοβολείται η περιοχή της μασχάλης. Ιδίως αν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στη μασχάλη και χορήγηση χημειοθεραπείας.

Τέλος, υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος καρκινογένεσης τόσο στον ακτινοβοληθέντα μαστό όσο και στο αντίστοιχο. Η πιθανότητα αυτή είναι μικρή και ο θεράπων ιατρός μπορεί να περιγράψει στην ασθενή τα οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους από μία τέτοια θεραπεία.

Βιβλιογραφία


1. NCCN Guidelines Version 1.2015
2. Clinical Radiation Oncology, Gunderson & Tepper, Third Edition.
3. START Trialists’ Group et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet 371, 1098–1107 (2008).
4. Whelan, T. J. et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N. Engl. J. Med. 362, 513–520 (2010).
5. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 383, 2127–2135 (2014).

Share